改良小切口治疗腕管综合征

衣兰凯??李忠

[摘要] 目的 探讨改良小切口腕管综合征减压、正中神经松解的临床疗效。 方法 96位患者，112例腕管综合征均采用平行鱼际纹至腕横纹，沿腕横纹远侧向尺侧横行1～1.5 cm的类“L”形切口。术中切开鱼际间筋膜及腕横韧带，注意保护正中神经掌支及返之。正中神经一般不做外膜切开松解，如有明显狭窄及外膜纤维条索化，显微镜下单纯局部、阶段性外膜切开、切除，不做束膜松解，不缝合腕横韧带及鱼际间筋膜。采用无创伤可吸收线缝合皮肤。 结果 105例患肢明显改善，麻木、无力、夜间 疼痛感消失，手部推捏力正常。4例患肢夜间疼痛症状改善，手部对掌功能、握捏力恢复可，但仍有麻木无力。3例患肢显微镜下行神经外膜切开，松解后，麻木有改善，但疼痛感对掌功能及手部推捏力恢复欠佳。112例患肢随访3～18个月，均无术后墩柱部疼痛或复发加重，优良率为93.7%。 结论 改良小切口治疗腕管综合征，临床上完全能达到减压，松解得要求，能解决临床上腕管综合征常见的发病原因。如果存在正中神经狭窄或外膜纤维条索化，可显微镜下松解切除。如发现占位，腕骨结构异常，滑膜增生等造成的狭窄卡压，可适当延长切口解决致病原因。112例患肢经改良小切口腕管综合征，术后随访3～18个月均无墩柱部疼痛及复发再卡压形成，优良率为93.7%。因此，改良小切口治疗腕管综合征疗效可靠，外形美观，创伤小，无术后墩柱部疼痛，减少了术后复发及二次压迫的发生率，是值得推荐的治疗腕管综合征的有效手术方法。

[关键词] 改良小切口；腕管综合征

[中图分类号] R687.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-201-02

腕管综合征是指正中神经进入手掌时，在腕部受到卡压而引起的一组症状。由Paget最早于1854年描述。特点为夜间手部不适，桡侧三个半手指麻木和晚期大鱼际肌萎缩，疼痛有时放射至肘部，夜间、清晨较明显[1-2]。甩手、按摩、挤压手及腕部可使症状减轻。多见中年妇女和30～50岁成年人。可一侧发病，也可两侧同时发病。男女比例1︰6。腕管综合征的治疗，早期可用神经营养药物、局部封闭、理疗等方法，如保守治疗无效，可考虑手术处理。腕管综合征的手术方式有多种，我院2007～2009年采用改良小切口治疗腕管综合征96位患者，112例患肢，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96位患者，112例患肢，其中男26例，女86例，年龄20～76岁，平均（48.4±3.6）岁，7例患肢大鱼际明显萎缩，手对掌功能及握、捏力减退，夜间疼痛、麻木较重，105例患肢大鱼际肌萎缩不明显，手部对掌功能及握、捏力减退较轻，不影响日常工作生活，有明显的麻木，夜间疼痛。112例患者均排除胸廓出口综合征及高位正中神经卡压或双卡等综合征的存在。

1.2 手术方法

112例患肢在臂丛麻醉下，自动充气止血带220 mm Hg，全部采用平行鱼际纹至腕横纹远侧，沿腕横纹向尺侧横行1～1.5 cm的类“L”形改良小切口，平均长度（2.0±0.5）cm。切开皮下组织，掌腱膜，显露腕横韧带，直视下切断远侧部分，保护好掌浅动脉弓，注意不要损伤正中神经鱼际支及掌支，再用胸膜剪刀剪开韧带的近侧部分及前臂筋膜，探查腕管内神经及屈肌腱等其他结构。正中神经外膜一般不切开，如有明显的神经狭窄卡压及纤维条索化，在显微镜下局部阶段性外膜松解，但不做束膜松解，不缝合腕横韧带及鱼际间筋膜，松开止血带，确切止血后冲洗，放置引流条，采用无创伤可吸收线缝合皮肤[3]。

2 结果

术后随访3～18个月，105例患肢夜间疼痛感消失，手部麻木无力明显改善，手部对掌功能及手握、捏力恢复正常。4例患肢夜间疼痛感有缓解，麻木无力减轻，但手对掌功能及握捏力恢复欠佳。3例患者术中探查正中神经局部狭窄，纤维条索化较重，显微镜下给予神经外膜松解，纤维瘢痕切除后，手部疼痛感有缓解，但手部对掌功能及手握、捏力和手部的麻木无力恢复不良。全部112例患肢术后随访均无墩柱部疼痛和复发再压迫发生，优良率为93.7%。

3 讨论

3.1 应用解剖

腕管是腕掌侧一个骨纤维性管道。桡侧为舟骨和大多角骨，尺侧为腕豆骨及钩骨，背侧为月骨、头状骨、小多角骨及覆盖的韧带，掌侧为腕横韧带[4]。指深、浅屈肌腱及正中神经、拇长屈肌腱从管内通过，腕管的近侧口大于远侧口，最窄处在钩骨水平，受压神经在此变化最显著。掌侧由鱼际间筋膜、腕横韧带及前臂远端筋膜组成的屈肌支持带覆盖。

3.2 腕管减压的解剖依据

（1）腕横韧带分深、浅两层，各层纤维多为横向走行，但有时也呈斜行，屈肌支持带切断后指屈肌腱，正中神经虽向掌侧移位，但对于指屈肌腱滑动，腕骨稳定，手的捏握力影响不大，松解减压术后无需进行重建。（2）正中神经：入腕管前，正中神经走行在掌长肌腱，桡侧腕屈肌腱深面，指屈肌腱浅面，腕管内，它紧贴腕横韧带深面，沿中指长轴行走。出腕管正中神经即分成内外两束。正中神经返支又称鱼际支，多变异，常见四种情况：①腕管内发出，紧贴正中神经行走，出腕管后返至大鱼际。②腕管内发出，在距腕横韧带远侧缘0.2～0.6 cm的范围，穿韧带至大鱼际，约20%。③起于正中神经内侧，出腕管经韧带浅面至大鱼际，罕见。④腕横韧带近侧发出，出腕管经韧带浅面至腕管远侧，与主干汇合后再发支至大鱼际或与主干并行过腕管或斜行穿经韧带至大鱼际肌[5]。（3）正中神经掌支，腕横纹近侧5～7 cm处正中神经的桡侧发出，与主干同走1.6～2.5 cm后独走于掌长肌腱和横侧腕屈肌腱之间的前臂筋膜下，在近侧腕横纹近侧1.6～2.6 cm处穿出，位于掌长肌腱桡侧，分支走行在皮下组织内。（4）掌浅动脉弓，尺桡动脉浅支组成，位于掌腱膜的深面，正中神经和屈肌腱的浅面，距屈肌支持带远侧缘0.7～1.0 cm。（5）尺动脉，位于横韧带的浅层、腕豆骨桡侧，在尺管内分深、浅两支。

3.3 腕管综合征常见切口术式，大体分为六种[6]

（1）掌腕前臂部切开松解术，这是经典术式，但存在瘢痕醒目，易损伤正中神经掌支，出现疼痛性瘢痕和墩柱部疼痛，而且康复时间甚长，一般12～16周。（2）手掌近、中部切开松解减压术。（3）掌中部切开松解减压术，此方法禁用于腕管已做过松解者、腕管有过腕骨骨折，神经损伤严重者、有明显肌肉萎缩感觉功能丧失者。（4）掌近侧部切开松解减压术。（5）腕部切开松解减压术。（6）掌腕部双切开松解减压术。

腕管切开松解减压术，术式繁多，最终疗效及并发症均相同。手术切口短，组织创伤就小，瘢痕就轻，疼痛消失就快，康复期就短，反之就重、慢、长。正中神经卡压多见钩骨钩水平，因此处是骨纤维管道最狭窄处，改良小切口完全能解决卡压松解的要求。单纯的掌近侧小切口往往不能全面检视正中神经返支的变异及卡压，而改良小切口兼顾掌近侧及腕部，能够解决常见的卡压病因。手掌墩柱部疼痛是延长康复治疗，术后常见的主要并发症。它形成的原因较多，即使切口不在腕横韧带掌侧，照样会出现此并发症。我们本组病例均采用改良小切口，术后鼓励早期功能锻炼，都没有墩柱部疼痛的发生。当然如果腕骨结构有损伤，又占位性病变，有类风湿性关节滑膜病变或需要二次松解减压，最好还是做经典长切口，术中难以操作，不能直视，也应该延长切口。

改良小切口切开松解减压术，瘢痕小，操作简单，易于掌握，无墩柱部疼痛等不良并发症，疗效可靠，能解决常见的各种病因，是一种值得推荐的手术方法。

[参考文献]

[1]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：265-270.

[2] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：66-68.

[3] 顾玉东.正确掌握与评估内镜松解治疗腕管综合征[J].中国微创外科杂志，2005，5（5）：341.

[4] 史其林，孙贵新，杨素敏.微创内镜下治疗腕管统合征-附69例报告[J].中国微创外科杂志，2001，1（6）：331-333.

[5] 孙贵新，史其林，顾玉东.内窥镜下治疗腕管综合征89例报告[J].中国矫形外科杂志，2004，12（6）：415-417.

[6] Chow JC，Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release：Thirteen years' experience with the Chow technique [J].Journal of Hand Surgery（American Volume），2002，27（6）：1011-1018.

（收稿日期：2013-04-17）