新农合三方利益主体关系及协同调整机制探析

雷维维

摘 要 相关利益主体分析是了解多方利益诉求和寻求利益平衡的一种分析方法，政府、农民、定点医疗机构作为新型农村合作医疗体系的三方主体，对制度的运行和发展有着重要的影响，本文将从三方主体的权利义务出发，指出各自的利益目标，总结不利于新农合健康运行的行为并分析其产生原因，最后提出调整三方主体利益关系、实现新农合整体目标的协同联动机制，以期能为新农合的改进和完善提供有益思路。

关键词 新型农村合作医疗（新农合） 利益主体 利益目标 协同调整

中图分类号：C931.6 文献标识码：A

“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”新型农村合作医疗（简称新农合）于2003年建立，2007年由试点阶段进入全面推进阶段，运行至今已经取得了十分显著的成效，但同时也暴露出一些问题，这些不足或不完善之处可以由三方利益主体（政府、农民、定点医疗机构）的关系和行为得到体现。

一、三方主体的权利、义务、职责与利益目标

（一）农民。

农民是新农合的实施对象，居于主体地位。新农合政策规定凡是拥有农村户口的居民都可以以家庭为单位参合。参合农民负有缴纳保险费和遵循新农合相关法规的义务，享有规定的各项医疗服务，有知情权、监督权、就医选择权等权利。农民的最优利益目标是以最小的个人成本得到最大的健康保障。

（二）定点医疗机构。

定点医疗机构是新农合医疗服务的直接提供者，新农合实行县级统筹，主要涉及县、乡镇、村三级定点医疗机构。定点医疗机构须与合作医疗委员会办公室签订“定点医疗机构医疗服务协议”，认真贯彻执行新农合各项政策，遵守新农合有关制度，主动接受监管考察，协助合作医疗办公室开展各项工作。经审核通过，新农合定点医疗机构能够获得财政补偿。然而我国医疗机构逐利性明显，在财政资金不足以支持医院良好运转的情形下，定点医疗机构的利益最大化目标是获得尽可能多的利润。

（三）政府。

政府在新农合中居于主导地位。政府的职责是制定各项法律法规，提供必要的财政补贴资金，指定机构或新设立机构负责新农合的实施和监督管理工作，政府在新农合中的角色一般通过卫生部门、民政部门和财政部门的工作得以体现。政府实施新农合的利益最大化目标是以有限的投入提供一定合意水平的医疗保障。

以上分析表明，农民、定点医疗机构、政府三方主体的利益最大化目标是不一致的，在某些方面甚至存在利益的尖锐对立。新型农村合作医疗的整体目标与政府更接近，即维持制度的良好运转，提高全民健康水平。

二、不利行为及原因分析

参合农民和定点医疗机构都有各自的利益目标，权利的滥用和义务的不履行都会对新农合的正常运行起负面作用，这里的不利行为即指不利于新农合制度健康运行的行为，具体表现如下：

（一）参合农民。

1、逆选择。

根据《中国卫生统计年鉴2012》，到2011年末，新农合的参保人数已经达到8.32亿，参合率约为97.5%，参合率已经很高，但仍有一些农民不愿参合，一般来说身体健康的年轻农民参合意愿更低，这样不利于提高新农合的覆盖面，增加了制度风险。

2、道德风险。

部分农民因为参加了新农合而增加了对医疗服务的消费量，这其中有些消费是没必要或不合理的。还有的钻住院分段报销比例的空子。不同住院费用的报销比例有所差异，例如枝江市合管办关于调整2011年《枝江市新型农村合作医疗实施办法（试行）》规定，“在市外医院住院的，起付线调为800元，801-5000元补偿比例调为45%，5001-10000元的补偿比例调为50%，10000 元以上补偿比例调为55%”。当接近更高报销比例费用段时，部分农民有意要求医生多开药或提供一些不必要的医疗服务，以获得更多补偿。

（二）定点医疗机构的不利行为。

相比于农民对新农合运行的不利影响，定点医疗机构的危害就更加明显，这些危害主要表现在对农民正当利益的侵害和对医保基金的侵食上。

1、诱导需求与“开大处方”。

医生有对前去就医的参合农民进行一些不必要的检查或者向他们提供非需要的医疗服务的倾向，一般情况下农民会接受这些检查和治疗，由此便产生了诱导需求。“开大处方”则是指向患者提供不合理的昂贵的检查和药品。诱导需求与“开大处方”具有明显的副作用，不仅农民会因此付出更多的成本费用，对新农合的信任度下降，合作医疗基金对医院的补助也会增加。

2、违规造假。

一些医务人员利用职务之便，开搭车药、回扣药，或者搭车检查，或擅自开人情处方，套取合作医疗资金 。还有部分医院修改病历或直接造假病历，甚至无中生有做空账套取合作医疗基金。

（三）医患合谋。

以上从两方主体的角度分析了医患双方的不利行为，实际上许多这样的行为都是医生和患者共谋而进行的，医院和农民存在利益一致的地方，二者合谋最后受损的是合作医疗基金基金。

（四）产生的原因。

1、医疗服务的复杂性和医疗服务市场信息不对称。

医疗服务是一种复杂程度高、专业性强的活动，医疗风险难以预测，检查、用药合理性难以掌握，违规行为难以处罚等专业问题，模糊了诱导医疗的有效界定 。治疗方因病而异、因人而异，事后监管难以有效实施。另外在整个医疗服务市场，医疗服务供给者处于强势地位，患者一般无法对服务提供者进行选择，对医方提供的医疗服务无法鉴别和判断。

2、财政经费投入不足。

主要体现在两个方面：一是对农民的补贴不足，二是对医院的投入不足。自2003年新农合实施以来，各级财政对新农合的投入不断增加，从制度建立之初的财政补助标准每人每年20元，到2008年的80元，再到2012年的280元，不到十年的时间里增长了13倍，但依然难以满足人们增长的医疗服务需求，根据《卫生统计年鉴2012》，2010年，新农合实际人均筹资156元，而2010年同期城镇职工基本医疗保险人均筹资达1666元，约为新农合的10.7倍。2011年乡镇卫生院门诊病人次均医药费用为47.5元，住院病人次均医药费用为1051.3元，每人每年200元的财政补助不能满足农民的医疗需求，农民自身负担的医疗费用比重过高。2012年3月卫生部副部长黄洁夫在接受“中国之声”采访的时候坦言“首先我们现在公立医院不是真正的公立医院，现在的公立医院10%是靠政府，90%是靠挣钱。”因此国家对医院的投入也十分欠缺。

3、第三方付费。

第三方付费在新农合中是指，部分医疗费用既不由需方（指参合农民），也不由供方（指定点医疗机构）来承担，而是由合作医疗基金来负担，不用自己花钱或只花费较少的钱，这样的心态使得医患双方变得十分大方。

4、监管不力与惩处不明。

基金的监管是新农合监管的核心，基金管理的责任者是卫生和财政部门，按照规定，县“新农合”管理委员会择优选取代理银行。财政部门在代理银行设立基金专用账户；经办机构审核医疗费用后，交由财政部门审核开具申请支付凭证（银行支票），提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户 。然而实际操作中却没有做到对定点医疗机构医疗费用的严格把关，日常管理监督也没有实施到位，监管困难、监管不力、监管成本高再加上定点医院的有意为之，合作医疗基金易受损。此外，对于违规违法行为没有制定有针对性的惩处措施，惩处不明，惩处不严，致使许多定点医疗机构投机冒险。

三、改进思路——调整与协同

虽然三方主体存在利益冲突，但是从长远看，三方不是一方获利就导致另一方受损的零和博弈，而是共同参与、相互制约、利益共享的正和博弈 。为了新农合的健康发展和可持续运转，建立有效的利益调整和协同机制十分必要。

（一）参合农民——建立农民参与的有效机制。

如前文所述，参合农民有知情权、监督权、就医选择权等权利，创造条件使这些权利充分发挥作用，对新农合的正常运转和医疗服务质量的提高意义重大。通过建立信息反馈机制以保障农民的评价权，通过建立举报制度以保障农民的监督权，同时提供建议建言的长效机制，并给参与农民一定奖励。

（二）定点医疗机构。

1、医院信息公开透明。

医院的挂号费用、药品来源、医药价格、检查价格应该透明，通过技术测算和经验总结，给一些常见疾病的治疗费用拟定一个合理的价格区间并向社会公布以防止医疗费用虚高，也为监管工作提供依据。

2、努力提高医疗服务质量。

医务人员不仅要有较高的专业知识和技能水平，还应有良好的服务态度、高度的责任意识，因此，医院应加强对医务人员在知识和态度两个方面的培训和教育工作，此外，购买先进的器材设备也是必不可少的。

（三）政府。

1、法律法规支持与宣传工作。

逐步健全完善医疗保障制度的立法体系，明确把新农合纳入到社会保障体系中，从根本上规范各利益主体的行为，从而保障和促进新农合制度的稳定运行和持续发展。同时还应建立具体的实施和监督管理规范，明确各相关部门的职责和工作内容，便于快速有效开展工作。

大力宣传是法律法规迅速贯彻的有效措施，一是要做好新农合制度尤其是当年新政策的宣传，让参合农民及时了解制度变化。二是要做好制度实施效果的宣传工作，让农民感受到实实在在的好处，增强对制度的信心和对政府的信任。三是要做到信息公开，使医疗服务的供需双方以及社会公众都能够了解新农合的实施情况。

2、增加财政投入与财政合理负担。

一方面要继续稳步增加对参合农民的医疗补助，与农民增长的医疗服务需求和升高的医疗费用相一致。另一方面对定点医疗机构的投入也应合理增长，以改善医院的运转状况，提高医疗服务质量，降低医院通过损害新农合来来牟利的动机。此外在增加财政投入的同时，还应合理划分中央和地方财政负担比例，根据《中国统计年鉴2012》，2011年国家财政总支出为109247.79亿元，其中医疗卫生支出为6429.51亿元，占财政总支出的5.89%，只有71.32亿元（占卫生支出1.11%）来自中央财政，其余来自地方财政，地方负担过重，新农合实行县级统筹，应根据中央和地方的财政实力来合理分担。

3、实时监控与定期考核评价。

新农合经办管理机构应把定点医疗机构作为重点监管对象，一旦定点医疗机构的不端行为得到了有力控制，参合农民单方面的道德损害也会大大减少。一方面，要严格按照新农合相关政策规定的要求，加强对医疗机构的实时监控，规范医疗机构日常诊疗行为，坚决打击滥开大处方、滥用高档药和新特药、滥做化验检查等行为。另一方面，要切实加强对定点医疗机构的定期考核和督促检查，对不合格者，采取通报批评、督促整改落实、年底严肃处理等方式直至取消“定点”资格 。

除以上各方，还可以引入市场力量和社会舆论力量，对定点医疗机构实行优胜劣汰，发挥社会媒体和公众舆论对新农合运行的监督作用。

当然，调整各方关系，朝着整体利益目标改进需要各方的协同努力，农民的信赖、参与，定点医疗机构的公开透明、自我约束，政府的法律、政策、资金支持和有效监管，社会各界的广泛关注，对新农合的良好运转都具有重要意义，只有找到利益契合点，形成合力，才能建立一种农民认可、定点医疗机构合理受益、政府负担适度、国民健康水平显著提高的新型农村合作医疗制度。□

（作者：武汉大学政治与公共管理学院在校本科生，主修劳动与社会保障）

注释：

刘雅静.新农合定点医疗机构的不端行为及其治理[J].湖南农业大学学报， 2012（2）： 39-51.

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