纤维胆道镜联合肝切除术对胆管结石取石率及预后的影响

刘炜??曹胜华

[摘要] 目的 探讨纤维胆道镜联合肝切除术对胆管结石取石率及预后的影响。 方法 选取70例胆管结石患者，分为治疗组和对照组，分别采用纤维胆道镜联合肝切除术和肝切除术治疗，对两组取石率、残留率、复发率与二次手术率，以及基本治疗情况、并发症发生情况分别比较分析。 结果 治疗组一次取石成功率为95.0%，结石残留率为5.0%，复发率为7.5%，二次手术率为7.5%；对照组一次取石成功率为80.0%，结石残留率为20.0%，复发率为26.7%，二次手术率为23.3%；治疗组总优良率为92.5%，并发症发生率为7.5%；对照组总优良率为73.3%，并发症发生率为13.2%；治疗组整体效果更加显著（P<0.05）。 结论 纤维胆道镜联合肝切除术在胆管结石中取石率高，整体预后效果显著，值得临床推广。

[关键词] 纤维胆道镜；肝切除术；胆管结石；取石率；预后

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）08-59-03

胆管结石是胆道外科临床比较常见且难治的一种疾病，是外科手术的难点；病情比较复杂，且容易出现结石残留，临床复发率比较高，增加患者的痛苦，且再次行结石清除手术仍难以保证良好的结石清除效果[1]；但随着临床研究的不断深入，以及医学技术的不断进步，胆管结石的治疗方法和技术取得了比较大的改善。纤维胆道镜联合胆切除术逐步在临床得到认可和应用。本院即尝试采用此种治疗方式对胆管结石进行治疗，临床显示效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2003年8月～2011年2月收治的胆管结石患者70例，按照不同的临床治疗方式，将患者分为治疗组40例和对照组30例。治疗组男16例，女24例；年龄22～68岁，平均（51.7±5.6）岁；均有胆道病史，病程1～12年，平均（5.7±2.3）年。对照组男12例，女18例；年龄21～65岁，平均（51.4±5.3）岁；均有胆道病史，病程1～10年，平均（5.1±1.8）年。两组性别、年龄、胆道病程、病程程度、结石部位等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床检查

所有患者均经CT、B超以及MRCP等方式进行检查，均显示为肝内结石。结石位置：位于右肝内胆管15例，位于左肝内胆管32例，位于左右肝内胆管13例。另外，合并胆管炎10例，合并右胆管狭窄6例，合并左胆管狭窄14例。

1.3 手术方式

1.3.1 对照组 采用传统方式行肝切除术治疗。

1.3.2 治疗组 采用纤维胆道镜联合肝切除术治疗。术前影像学检查时，对结石的具体位置以及大小等基本情况进行严格的探查。所有患者均采用全麻方式，选择右肋边缘下方行斜切口入腹，后根据纤维胆道镜探查情况选择合适的手术操作：40例患者中，采用肝段（叶）切除术患者28例，并均于术后采用T管引流处理；其中肝外叶切除患者10例，肝Ⅱ～Ⅳ段切除患者7例，肝Ⅳ～Ⅴ段切除患者11例。另外，7例患者采用胆管切开取石手术联合合肝胆管Y吻合术治疗，5例患者采用肝外叶切除联合肝胆管Y吻合术治疗。手术中，对合并胆管狭窄的患者均使用胆道镜进行适度的扩张，扩张程度以能取出Ⅰ～Ⅲ级结石为宜；此外，对于胆管狭窄部分偏长的患者，通过探清结石的具体位置后直接行肝切除术[2]。

1.4 评价指标

（1）术后对所有患者均随访2年；对两组患者的结石取石率以及残留率、复发率和二次手术率分别统计比较。（2）对整体治疗情况按照优、良、差3个等级分别进行评价并比较分析。优：手术效果明显，手术后患者恢复正常的工作与生活，无胆道相关症状复发现象。良：手术效果比较明显，手术后患者基本恢复正常的工作与生活，偶见胆道相关症状复发现象，但用药后可见效。差：手术效果不佳，手术后患者仅恢复部分正常工作与生活，胆道相关症状发生比较频繁，用药后可改善，整体情况较术前出现一定改善[3]。（3）对两组出现的并发症情况统计比较。

1.5 统计学处理

使用SPSS16.0统计软件分析有关数据，用x2对计数资料检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取石率、残留率、复发率与二次手术率比较

统计结果显示，治疗组一次取石成功率为95.0%，结石残留率为5.0%，复发率为7.5%，二次手术率为7.5%；对照组一次取石成功率为80.0%，结石残留率为20.0%，复发率为26.7%，二次手术率为23.3%；治疗组较之对照组效果更为理想，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者基本治疗情况

治疗组总优良率为92.5%；优75.0%；良17.5%；差7.5%。对照组总优良率为73.3%；优46.6%；良26.7%；差26.7%。治疗组基本疗效相对更为明显（P<0.05）。见表2。

2.3 两组发生并发症情况比较

两组均出现胆瘘与切口感染两种并发症，治疗组同时出现1例膈下脓肿患者，对照组同时出现1例胆道感染患者；治疗组并发症总发生率为7.5%，对照组并发症总发生率为13.2%；治疗组并发症发生率相对更低（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胆管结石是胆道外科较常见的病症，主要有肝内和肝外胆管结石两种，其中肝内胆管结石是临床比较常见的一种类型，本研究所选病例均全部为肝内胆管结石。胆管结石的临床治疗主要采用手术方式，但因病情相对比较复杂，采用CT、 B超以及MRCP等检查方式对结石的探查情况容易出现遗漏，因此，传统临床取石后残留率比较高，给患者造成严重的痛苦，部分患者需要进行二次取石，进一步增加治疗的痛苦，且二次取石后也不能保证彻底的取石率；同时，临床并发症相对较高，整体预后效果不理想。

随着临床治疗经验的丰富和研究的深入，同时临床医学技术不断进步，纤维胆道镜逐步应用于临床，在胆管结石的治疗中显示出明显的应用价值。应用纤维胆道镜后对结石的具体情况探查更为清楚，因纤维胆道镜具有可弯曲性特点，同时比较纤细，对于复杂的结石病变同样具有良好的探查效果，可有效弥补影像学检查中的不足。另外，胆道镜可进入到Ⅲ级和Ⅳ级胆管，能有效避免结石探查中的遗漏，对于并发胆管狭窄的患者通过胆道镜扩张，可将Ⅰ～Ⅲ级的结石成功取出。使用胆道镜后因手术中可明显减少对结石的探查时间，利于减少手术的整体时间，并能进一步明显降低手术的并发症，同时，手术操作简便，并可以根据胆道镜的探查情况选择更为合理的手术方式，对患者的创伤更小，可有效减轻患者的痛苦，且因一次性取石成功率明显提高，术后复发以及行二次手术的患者比率均明显降低，利于临床预后效果的改善[4-5]。

应用纤维胆道镜治疗中，应注意总结临床应用技巧，以利于取石效果和预后效果的进一步改善。对结石进行探查时应严格遵照一定的顺序，以减少出现遗漏的几率，并对结石常见且较隐匿的部位比较熟悉，能在检查中加强留意；对于胆管狭窄的部位应加强探查；并应先通过导入气囊等方式逐步进行扩张，避免在扩张中对胆管造成损伤；另外，在探查清楚结石并配合其他手段取石时，应选用合理的方式，对于复杂的结石必要时可使用气压弹道等方式先行碎石后再彻底清除结石，以利于提高彻底取石率，减少术后复发率[6]。

以上对胆管结石取石的研究表明，与传统直接行肝切除术方式相比，纤维胆道镜联合肝切除术在胆管结石的治疗中整体效果更为明显。胆道镜组一次取石成功率为95.0%，结石残留率为5.0%，复发率为7.5%，二次手术率为7.5%；传统手术组一次取石成功率为80.0%，结石残留率为20.0%，复发率为26.7%，二次手术率为23.3%；另外，胆道镜组治疗总优良率为92.5%，并发症发生率为7.5%；传统手术组总优良率为73.3%，并发症发生率为13.2%；胆道镜组整体效果明显更理想（P<0.05）。

综上所述，纤维胆道镜联合肝切除术在胆管结石中取石率高，整体预后效果显著，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 詹舜尧.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效分析[J].当代医学，2011，17（29）：81.

[2] 何军明，刁竞芳，谭志健.肝切除联合纤维胆道镜治疗复杂肝胆管结石40例[J].实用医学杂志，2010（14）：2607-2608.

[3] 马晓强.肝切除联合术中纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的临床分析（附85例病例报告）[J].中外医疗，2008，27（14）：32-33.

[4] 华科俊，陆才德，吴胜东，等.肝叶（段）切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].现代实用医学，2008，2（4）：292-293.

[5] 邹耀罡.肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石43例[J].中外医学研究，2012，10（1）：120.

[6] 梁锋，毕玉梅，施宝民，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的价值[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（6）：473-475.

（收稿日期：2013-04-01）