超声引导胸腔穿刺置管引流治疗复杂性肺炎旁胸腔积液及脓胸的价值

王锡斌　　李红凤　　张敬辉

[摘要] 目的 探讨超声引导穿刺一次性置管在治疗复杂性肺炎旁胸腔积液及脓胸的临床价值。 方法 选择2009年1月～2011年12月本院收治21例CPE及5例TE患者，CPE与TE并存同时置入两侧导管5例。应用常规介入超声方法，一次性穿刺置入猪尾型多孔导管，腔内注射糜蛋白酶和尿激酶冲洗治疗，TE注入庆大霉素和甲硝唑注射液冲洗治疗。 结果 26例超声引导一次性穿刺置管成功率100%，均无并发症发生，CPE引流48 h，临床症状明显改善，TE 48 h退热。 结论 超声引导穿刺一次性置管引流治疗具有安全、简便、易行、重复性强等优点，克服以往置管操作繁琐的弊端，是CPE和TE治疗的有效手段，尤其便于基层应用，值得推广。

[关键词] 复杂性肺炎旁；胸腔积液及脓胸；超声穿刺置管治疗

[中图分类号] R561 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-55-03

复杂性肺炎旁胸腔积液（complicated pneumonic effusion，CPE）和脓胸（thoracic empyema，TE）是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，由于未能得到及时治疗或患者潜在疾病和易感因素存在，使病变快速进入纤维脓性期，胸腔内产生纤维蛋白凝块沉积，胸膜腔出现网状纤维分隔，抗生素疗效降低，极易发展成为脓胸[1]。但若病情进一步发展，大量胸腔积液及脓胸将会危及生命，因此在治疗上存在一定的难度[2]。一般常规采用胸腔闭式引流方法治疗，但由于胸腔液体内分布多重纤维分隔，导致引流不畅，影响疗效。我们应用实时超声引导和实时监视下穿刺一次性置入猪尾型导管多孔，采用腔内注射糜蛋白酶，尿激酶溶液冲洗治疗方法，取得了良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月～2011年12月本院住院患者经超声和CT确定CPE患者21例和TE患者5例，CPE与TE并存，两侧同时置入导管引流5例，男22例，女4例，年龄48～81岁。

1.2 仪器与方法

应用Philips iu22型彩色多普勒超声诊断仪，选择C5-1探头。配有穿刺引导架和一次性超声无菌套，使用日本八光公司7F×300 mm一次性猪尾型多孔导管。患者体位根据病情轻重分别采用坐卧位或侧卧位。常规超声探查，穿刺部位设定是根据患者病情而定，长期卧床者采用仰卧位最低处左、右侧卧位为穿刺点。皮肤常规消毒，用2%盐酸利多卡因5 mL局部及深层麻醉，在表皮做1.0～1.5 cm小切口，沿穿刺引导线进针，当穿刺针（管）进入液性暗区内，抽出导管针显露部分，避免副损伤发生[3]，寻找最佳角度，观察导管理想位置（图1），将导管针全部退出，安置三通开关，抽吸10 mL积液或脓液送检，缝合皮肤并固定导管，尽量抽尽液体或脓液，注入糜蛋白酶溶液（糜蛋白酶10 U+20 mL生理绿化纳注射液），连接水封瓶，观察引流是否通畅[4]。CPE每天应用尿激酶10万单位+生理氯化钠40 mL溶解后注入，6～8 h抽出，用生理氯化钠注射液冲洗，引流通畅和超声显示无明确纤维分隔停用。TE患者在应用庆大霉素20 mL和甲硝唑注注射液250 mL反复交替冲洗（图2），每天2～3次，直至液体清亮止。二者引流量每日少于10 mL时可拔掉引流管。

2 结果

26例穿刺一次性置管成功率100%，两侧同时置入导管5例（图3），均无明显并发症发生。CPE引流48 h后复查胸部CT液体基本消失（图4），肺部受压明显恢复，临床症状明显改善。TE 48 h退热，72 h引流液体呈微黄清亮液。3个月、6个月复查无复发病例。

3 讨论

正常情况下人体胸膜腔内有3～5 mL液体，在呼吸运动过程中起润滑作用，并处于不断循环过程中，胸液的生成及吸收处于动态平衡，任何影响液体产生和循环的因素都能引起胸腔积液[5]。肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（para pneumonic effusion）是一种渗出性胸腔积液，常伴随同一侧肺部感染。如治疗不及时或患者有一些潜在疾病和易患因素存在，容易发展称为复杂性肺炎旁胸腔积液（CPE）和脓胸（TE）[6]。肺炎旁出现胸腔积液受到内科医生重视，尤其对CPE患者和TE患者治疗尽量避免外科手术治疗。胸腔闭式引流是常规疗法，但因复杂性肺炎旁胸腔积液内含大量纤维分隔，常引起引流不畅，造成积液引流慢、时间长、胸膜肥厚、肺功能受损等后遗症[7]。经导管尿激酶冲洗的目的是降解胸膜腔内纤维蛋白，清除胸膜粘连和间隔形成，保证引流通畅[8]。我们应用置管后最大限度抽液后注入糜蛋白酶溶液，加用负压引流器引流，并应用尿激酶溶液冲洗，使肺得到复张。对于TE的传统胸腔闭式引流所用的引流管过粗，损伤大，疼痛重，易感染，切影响患者的日常活动[9]。而现在TE应用庆大霉素和甲硝唑注射液每天2～3次反复交替冲洗，取得良好疗效。我们采用一次性针管一体猪尾型导管，一次性穿入将导管直接置入腔内，重复强、操作简单。

通过治疗我们有以下体会：首先在定位穿刺中应注意：（1）最好的定位穿刺位置为纵，横相交的无回声最深处，穿刺时应当注意身体的位置等以免对内脏造成伤害[10]；（2）积液多数沉积在肺底和膈角处，所以穿刺点位置应在腋后线肩胛线上的较低肋间隙。通过肋骨超声显象在一定程度上也可提高穿刺成功率[11]；（3）胸腔积液应与腹腔积液。膈下积液及膈胸膜增厚相鉴别[12]。其次，应用实时超声引导下穿刺置入猪尾型导管引流，优点是：（1）实时超声引导下定位准确，易于确定液体最低点，尤对长期卧床患者，定位非常重要。（2）穿刺置管一次完成，简单易行，重复强，固定导管外端随意性大。（3）超声实时下观察胸腔内纤维分隔溶解状态，对冲洗次数有指导意义。（4）导管置于胸腔内易于显示冲洗过程，可随意调整导管深度、角度。（5）置入后尽量抽液并注入糜蛋白酶溶解纤维分隔。（6）根据通畅程度腔内注射尿激酶6 h后抽出，可反复进行，直至通畅。

综上所述，应用实时超声引导下穿刺一次性置入猪尾型导管治疗复杂性肺炎旁胸腔积液和脓胸，具有简便易行，痛苦小等优点，与常规方法有明显优势，可显著提高疗效，值得推广应用。

[参考文献]

[1] Selding S.Catheter replacement of the needle in percutaneous arteiography：A new femoral technique[J].Circulation，1994，50（2）：73.

[2] 邓力，印根权.肺炎球菌感染引起的胸膜炎[J].中国实用儿科杂志，2008，23（4）：244-247.

[3] 周永坤，张云杰，张毅，等.临床穿刺与引流[M].济南：山东科学技术出版社，2003：126-129.

[4] 吴在得.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：135-139.

[5] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：532-534.

[6] 蔡伯蔷.呼吸内科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：205-213.

[7] Sahn SA.Uest of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyemas[J].Thorax，2008，53（12）：65-72.

[8] 董月桂，田科.纤维蛋白溶解术对肺炎旁胸腔积液、脓胸的治疗[J].南华大学学报，2003，4（31）：8-10.

[9] 范黎，张利旺，刘都户，等.微创置管在恶性胸腔积液和心包积液治疗中的应用[J].第四军医大学学报，2004，25（10）：923-926.

[10] 余晓晴.超声引导穿刺的使用含义[J].中国医疗前沿，2006，22（5）：232-233.

[11] 张眠.超声显像在胸腔积液穿刺定位中的应用价值[J].中华现代中西医杂志，2007，6（2）：21-22.

[12] 李红英.超声对胸腔积液的定位方法及探讨[J].中国实用医药，2009，6（3）：118.

（收稿日期：2013-02-20）