下鼻甲粘骨膜瓣在完全性唇裂鼻底修复中的应用体会

肖文芝等

[摘要]目的：探讨裂隙较宽的完全性唇裂整复术中鼻底修复的方法改进。方法：设计蒂在下的下鼻甲粘骨膜瓣，唇部切口按长庚法设计，制作下鼻甲粘骨膜瓣，患侧颊粘膜瓣及健侧唇“C”粘膜肌瓣共同修复完全裂开的鼻底。结果：127例完全性唇裂患者中，98例为单侧，29例为双侧，术后创口均甲级愈合，鼻底封闭良好，鼻外形矫正到位，左右基本对称。讨论：下鼻甲粘骨膜瓣制作简单，损伤小，能促使裂侧鼻翼外角自由内收，术后无异常并发症，是完全性唇裂鼻底良好修复的一种有效方法。

[关键词]唇裂；唇裂修复术；下鼻甲粘骨膜瓣

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）08-0820-03

单侧或双侧完全性唇裂鼻底的修复是一个比较难处理的问题，特别是鼻底裂开非常宽大的患者显得更加棘手。对于伴有牙槽嵴和腭部完全裂开的完全性唇裂患者，早期是利用裂开鼻底两侧的皮肤粘膜瓣翻转瓦合来封闭鼻底。该方法修复常造成鼻底封闭不严密，死腔大，术后创口渗血多易并发感染，创口愈合不良，瘢痕明显，鼻孔外宽内窄，通气不良，外形不满意。近年来，通过学习罗慧夫法唇裂修复术后，采用改良的下鼻甲粘骨膜瓣来完成较宽的完全性唇裂鼻底的修复，取得了满意的鼻底修复效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：本组病例127例（男87例，女40例），年龄3个月～18岁，平均4.8岁。其中单侧完全性唇腭裂98例（左侧62例，右侧36例），双侧完全性唇腭裂29例，鼻底最宽达25mm，最窄13mm，平均15.3mm；牙槽嵴裂开最宽14mm，最窄4mm，平均7.3mm。

1.2 手术方法：本组病例按照单侧[1]和双侧唇裂罗氏法（长庚法）设计切口[2]。根据健侧鼻孔的大小确定“C”瓣在鼻小柱下方和外侧定点的位置。与长庚法不同，该“C”粘膜肌瓣不用于填补鼻小柱后方切口所形成的缺来增加鼻小柱的活动度和长度，而是用于填补患侧前庭颊粘膜瓣旋转后形成的空隙。术前唇部和鼻底用含十万分之一肾上腺素的1%利多卡因局部注射。鼻底修复过程：①下鼻甲粘骨膜瓣的制作和修复设计：患侧唇按设计从患侧唇峰点沿皮肤粘膜交界处向上到达患侧鼻翼基底，继续沿前庭和上颌梨状孔处的皮肤粘膜分界向内切开到下鼻甲与下鼻道交界顶的凹沟处，沿此凹沟向下鼻甲长轴切开粘骨膜约15或20mm，然后在此切口的末端部作一横行切断下鼻甲粘骨膜，沿下鼻甲上方长轴反向切开下鼻甲上缘部分，边切边掀起蒂在鼻前庭皮肤处（蒂在下方）的下鼻甲粘骨膜瓣（T瓣）。下鼻甲粘骨膜瓣制作后形成的创面用肾上腺素生理盐水纱条填塞止血。唇部按设计切开后，将下鼻翼软骨与上颌骨及梨状孔的纤维连接完全松解，再用小的钝弯剪从鼻前庭处将下鼻翼软骨与其上的皮肤剥离，使患侧外鼻翼角能自由的内收（如图1～2）。②颊粘膜瓣的制作：標出、切开和掀起患侧颊粘膜瓣，与长庚罗氏法不同，笔者将患侧红唇肌肉瓣（OM瓣）内侧的裂缘粘膜作一蒂在前庭处，长度与下鼻甲粘膜瓣相适应的颊粘膜瓣（B瓣）。③“C”粘膜肌瓣的制作：将“C”唇瓣切开时，注意将皮肤和部分肌肉作一整体切开分离，而粘膜及少部分肌肉作一蒂位于鼻底和前颌骨交界处的“C”粘膜肌瓣（CM瓣）。④鼻底的封闭：将下鼻甲粘骨膜瓣向下外旋转置于下鼻翼软骨和上颌骨的纤维连接松解后形成的缺损创面处，下鼻甲瓣的远端缝合于上颌骨梨状孔处的粘膜创缘，外侧缘与向内旋转的颊粘膜瓣（B瓣）内侧缘缝合，CM瓣向外旋转到B瓣转移后形成的空缺处，此3个粘膜瓣形成了鼻底的口腔面（如图3～4）。B瓣的远端与向内收的鼻翼外角处的鼻前庭皮肤缝合，形成鼻底的后方转折，再与鼻小柱侧面C瓣蒂皮肤粘膜交界处缝合，再将“C”带肌肉的皮肤瓣旋转插入鼻底切开的间隙处，形成了鼻底的前庭面，同时使患侧唇高延长和鼻底丰满。然后再做唇部及唇红的整复，患侧上端近梨状孔的口轮匝肌用PDS缝线悬吊一针于鼻小柱基底的鼻中隔上。口轮匝肌重置后如唇高仍不足，可在唇弓白线之上插入一裂侧唇的皮肤小三角瓣来延长唇高。根据鼻翼软骨塌陷程度，必要时同期行半开放式的鼻翼整形术。双侧完全性唇裂的鼻底修复方法同单侧唇裂修复，但唇部设计需按功能性及保持唇原长的整复原则使口轮匝肌完全解剖复位，两个叉形瓣用于延长鼻小柱和辅助修复鼻底。

2 结果

本组127例患者全部创口达到甲级愈合，鼻底封闭良好，术后创面无渗出，只有1例18岁患者下鼻甲粘骨膜瓣切取后遗留的创面出血，经填塞明胶海绵及注射蛇毒血凝酶针后止血。塌陷的鼻翼外角内收效果明显，与健侧基本对称，鼻小柱歪斜得到矫正。鼻尖同时作半开放式的鼻畸形整复术者，鼻外形矫正满意，鼻孔通气良好（如图5～7）。

3 讨论

3.1位于鼻底上外方的下鼻甲粘骨膜瓣常用于修复鼻中隔穿孔、鼻部分缺损或颅底的修补[3-5]。也有人用它[6]辅助修复较宽的腭裂，用于闭合软硬腭交界处裂隙的鼻腔面，减少宽大腭裂的组织缝合张力。下鼻甲粘骨膜通常没有独立的供血动脉，但它的血运非常丰富，可按照任意皮瓣的设计原则来制备下鼻甲粘骨膜瓣不会造成组织坏死[7]，因此可以最大程度利用下鼻甲粘骨膜瓣完成完全性唇裂的鼻底修复。

3.2在唇裂修复术中，裂隙较宽的单侧或双侧完全性唇裂，鼻底的修复至关重要，鼻底修复是否成功直接影响到术后鼻孔的形态和鼻底及唇部伤口的愈合效果。鼻底修复的形态与局部软组织及对应牙槽嵴的完整性密切相关，牙槽嵴裂开越大，鼻翼角移位越明显，鼻底修复缝合时的张力越大，鼻底的封闭就越困难。完全性唇裂鼻底修复常用下面的方法：①Millard的旋转推进法[8-9]，通过鼻底裂缘两侧的旋转推进瓣来封闭鼻底，利用该方法修复鼻底时产生的张力较大，影响愈合；且该方法浪费了裂缘的皮肤和软组织，削弱了“C”粘膜瓣用于修复鼻底和形成鼻堤的作用。②利用裂缘粘膜瓣通常为“L”瓣来修复鼻底[10-11]，该方法对于裂隙较宽的患者有时可能存在组织量不足的情况，不能完全封闭鼻底。另外，Thomas[12]建议通过松解异常附着的口轮匝肌皮下和皮肤来延伸软组织用于修复鼻底，但这意味着需要广泛的解剖分离，不可避免的产生瘢痕和对上唇运动的限制和对颌骨发育的影响。还有人利用鼻翼旋转三角瓣[13]来修复鼻底，对于完全性唇裂，该方法没有有效利用粘膜瓣去修复鼻底的口腔粘膜，使修复的张力较大，可能影响鼻孔的形态。而Noordhoff[1-2]下鼻甲瓣和口腔粘膜瓣的联合应用修复鼻底，不仅能封闭下外鼻翼软骨完全松解后在梨状孔处形成的缺损，而且为二期齿槽裂的修复提供软组织储备。笔者改良的采用的“C”粘膜肌肉瓣经旋转交叉缝合后位于鼻底口腔侧粘膜的下分，有利于构建唇下方稍外翘的丰满外形。鼻底的鼻腔侧为鼻翼外角内收后的前庭皮肤与鼻底的口腔粘膜面缝合后形成了一个组织结构合理的隧道，待重置的口轮匝肌对位缝合后完全填充了鼻底隧道，无死腔形成，使鼻底封闭完整，口轮匝肌向鼻中隔的上提悬吊为鼻堤的重建创造了条件，可形成良好的鼻底外形和丰满度。

3.3 完全性唇裂患者的下鼻甲粘膜长期暴露在外，均有不同程度的肥厚和充血，对于年龄较大的患者建议切取下鼻甲粘膜瓣后的创面用电刀烧灼止血，以免术后出血，大部分幼儿患者切取下鼻甲粘膜瓣后只需填塞含肾上腺素的盐水纱条于创面，术毕抽去纱条即可达到止血目的，如有少量出血，局部填塞明胶海绵便能止血。Kawai[14]认为，切取下鼻甲粘膜瓣后可再度粘膜覆盖创面，无明显瘢痕增生，本组病例复诊检查未观察到明显下鼻甲瘢痕形成，故该制备下鼻甲粘骨膜瓣后的创面无需特殊处理。

通过临床应用和改良，笔者认为利用下鼻甲粘骨膜瓣及口腔颊粘膜瓣及“C”粘膜肌瓣来修复鼻底，主要优点为：①重建鼻底时可形成类似隧道的连续有弹性的鼻底，能覆盖和关闭所有暴露的伤口；②充分利用了裂缘内侧的粘膜肌瓣和裂缘外侧的粘膜瓣（B瓣），保留了裂缘所有的软组织，为后期齿槽裂修复提供了宽裕的组织储备；③各粘膜瓣的蒂部足够宽，保证了组织瓣的成活；④修复后的软组织充裕，可提供下外鼻翼软骨完全松解后形成的创面覆盖，使鼻翼内收到正常位置，有利于软骨的生长发育；⑤填塞肾上腺素生理盐水纱条多能达到局部止血目的，通常不需使用电刀，可减轻局部组织反应。

笔者认为，对于较宽的单侧或双侧完全性唇裂，利用下鼻甲粘骨膜瓣辅助修复鼻底的方法，操作简单可靠，鼻底封闭良好，外形满意，无明显不良并发症，是值得推荐的一种较宽的完全性唇裂鼻底修复的方法。

[参考文献]

[1]罗慧夫.单侧唇裂修复术[M].陈国鼎，译.台北：Ncf财团法人罗慧夫颅颜基金会，2000：10-30.

[2]陈国鼎，罗慧夫，廖郁芳，等.双侧唇腭裂一期唇鼻的整合性治疗方式[M].台北：Ncf财团法人罗慧夫颅颜基金会，2009：24-25.

[3]叶长发.鼻甲粘膜瓣修补鼻中隔穿孔68例报告[J].西北国防医学杂志，2001，22（1）：81.

[4]Harshita Pant，Paul Gardner.Reconstruction of the cranial base after endonasal skull base surgery：Local tissue flaps[J].Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2010，21（1）：74-82.

[5]Fortes FS，Carrau RL，Snyderman CH，et al.The posterior pedicle inferior turbinate flap：a new vascularized flap for skull base reconstruction[J].Latyngoscope，2007，117（8）： 1329-1332.

[6]靖永军，黄金井，赵敏，等.下鼻甲粘骨膜瓣在腭裂修复中的应用[J].中华整形外科杂志，2006，22（1）：52-54.

[7]Karlan MS，Ossff Rll，Sisson GA.A compendion of intranasal flaps[J].Laryngoscope，1982，92（7ptl）：774-782.

[8]Millard DR Jr，Latham RA.Improved primary surgical and dental treatment of clefts[J].Plast Reconstr Surg，1990，86：856-871.

[9]Stal S，Broown RH.Fifty years of the Millard rotation-advancement： Looking back and moving forward[J].Plast Reconstr Surg，2009，123：1364-1377.

[10]翟弘峰，李森恺，李养群，等.唇裂裂缘粘膜瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2002，18（2）：114-115.

[11]倪军，习娅琦.健唇裂侧唇缘瓣在先天性单侧完全性唇裂鼻底修复中的应用[J].赣南医学院学报， 2008，28（6）：899.

[12]Thomas C.Primary rhinoplasty by open approach with repair of unilateral complete cleft lip[J].J Craniofac Surg，2009，20：1711-1714.

[13]张浚睿，杨成，彭品祥，等.Tennision法修复单侧唇裂鼻畸形的改进设计[J].中国美容医学，2000，9（6）：458-460.

[14]Kawai M，Kim Y，Okuyama T，et al.Modiffied method of submucosal turbinectomy mucosal flap method[J].Acta Otolaryngol Syppl，1994，511：228-232.

[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-03-21

编辑/何志斌