蒋文等
下颌骨节段性缺损既影响面部美观,又导致功能障碍,即刻修复重建可恢复咬合功能、面部形态。临床上常用钛重建板联合自体游离骨修复下颌骨缺损,或钛重建板单独修复暂时无法即刻植骨的下颌骨缺损病例,但由于各种原因造成的并发症甚至失败也不少。2004~2011年,笔者运用钛重建板或联合自体骨即刻重建下颌骨42例,其中有8例出现术后并发症,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本组共42例(男27例,女15例)患者,年龄18~68岁。下颌骨缺损原因为肿瘤、囊肿、外伤后骨髓炎。本组病例中上皮来源的恶性肿瘤 16例,间叶组织来源恶性肿瘤 5例,成釉细胞瘤 17例,其他良性肿瘤2例,囊肿1例,外伤后骨髓炎导致下颌骨体部缺损1例。下颌骨缺损范围:根据blackwell等[1]下颌骨缺损分类标准,分别以C、R、B、S表示髁突、下颌升支、下颌体部、半侧颏部(见表1)。
1.2 修复方法:根据病变范围、部位、肿瘤性质、患者的全身状态及经济条件选择修复方法。严格按照外科无菌、无瘤原则操作。术中采用的钛重建板包括L 形、I形两种。本组病例中,钛重建板+血管化骨移植修复7例(血管化腓骨移植2例、血管化髂骨移植5例)、钛重建板+非血管化骨移植修复20例(髂骨移植14例、肋骨移植6例),单纯钛重建板修复15例(见表1)。
1.3结果及并发症:术后随访3~48月,本组病例中8例出现术后并发症;重建钛板+骨植组的并发症(3/27),重建钛板组的并发症(5/15),见表2。局部出现皮瘘1例,经瘘管切除、碘仿砂条填塞、抗炎治疗,创口愈合。2例钛重建板外露,因咬合关系尚可,暂未取出重建板。3例术出现螺钉松动、脱落、重建板移位(如图1)。2例重建板断裂,包括1例移植肋骨和钛重建板均断裂(如图2),另一例单纯钛板修复后断裂。重建板固位螺钉松动、脱落、重建板移位及断裂的病例均手术取出重建板,并应用斜面导板维持咬合关系。本组其余34例基本恢复咀嚼、吞咽功能及面部形态,能食用一般性食物。
2 讨论
下颌骨节段性缺损即刻重建可恢复面部外形,保持口腔功能,取得了较满意的疗效,但因各种原因造成的并发症也不少,甚至可导致重建失败。
本组病例中3例术后6~12月因螺钉松动、脱落、重建板移位手术取出重建板。重建后下颌骨行使功能运动时,固位螺钉的周围骨质是应力集中的部位,长期过大咬的合力可导致并加重骨吸收、致使螺钉松脱。肿瘤复发及局部骨髓炎等因素也可致使螺钉松脱。3例患者为年龄30~50岁,术后余留牙较多,咬合关系恢复良好,愈合后经常咀嚼较硬的食物;曲面断层片显示两骨断端未发现肿瘤复发及炎症,因而分析认为螺钉松脱与过强的咬合力有关。
重建板断裂也是导致重建失败原因之一。强大的咬合力可增加重建板的负荷,导致钛板金属疲劳而发生断裂。预弯成形的机械损伤,也是导致钛板金属过早疲劳发生断裂的重要因素[2]。本组病例中,2例重建板断裂1例为移植肋骨和钛重建板术后18月断裂,另1例单纯钛板修复后7个月断裂。术后经常咀嚼较硬的食物,可能是重建板断裂主要原因。下颌角是下颌骨应力集中的部位,断裂部位常发生在下颌角部[3]。重建后若移植骨与受区下颌骨断端没有骨性愈合,应力会集中在骨不连处,仍有较大的断裂可能性[4]。2例患者重建板断裂部位与这些研究基本一致。
重建板外露是较多见的一种并发症,与软组织缺损量、钛板外形、植入的位置有关。本组中,重建板外露为单纯重建板修复的2例恶性肿瘤患者。术中软组织缺损较多,覆盖钛板的软组织张力过大,瘢痕收缩,从而造成钛板浅化外露。因此,恶性肿瘤切除后如部分病例暂时无法植骨修复,应考虑联合软组织瓣修复。
感染或瘘道是下颌骨节段性缺损骨重建后常见的并发症[5]。移植骨血运差、口腔伤口关闭不严导致病原体侵人和固定不稳固是感染的主要原因。术前行口腔洁治,术中严格无菌,固定稳定可靠,严密缝合,术后给予足量的抗生素,这些措施可有效预防感染发生。
单纯重建板重建下颌骨能兼顾口腔功能和面部美学,是相对快速、方便、安全的一种修复手段[2],但较植骨重建类型失败率较高[6]。笔者的临床观察得到了类似的结论,故条件允许情况下应同期行骨移植修复或尽早行二期植骨。
本组病例随访的时间不长,随着随访时间的延长,并发症例数、种类可能继续增加,因而分析下颌骨重建后的并发症及其原因,有助于预防并发症的发生。
[参考文献]
[1]Blackwell KE,Buchbinder D,Urken ML.Lateral mandibular reconstruction using soft-tissue free flaps and plates[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122(6):672-628.
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[3]Shibahara T,Noma H,Furuya Y,et al.Fracture of mandibular reconstruction plates used after tumor resection[J].Oral Maxillofac Surg,2002,60(2):182-185.
[4]曲行舟,胡永杰,徐立群,等.下颌骨重建术后内固定失败原因的回顾分析[J].中国口腔颌面外科杂志, 2007,5(2):155-158.
[5]季彤,张陈平.下颌骨节段性缺损 541例临床回顾性研究[J].中华口腔医学杂志,2006,41(12):705-708.
[6]何三虎,白岫峰,李刚.四种下颌骨缺损修复方法临床疗效评价[J].现代肿瘤医学,2007,15(9):1241-1245.
[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2013-01-20
编辑/何志斌