儿童Class III高角型错牙合前牵引矫治前后侧貌美学分析及影响

亢静　彭明慧　周建明

[摘要]目的：分析上颌前方牵引矫治儿童Class III类错牙合治疗前后软组织变化的侧貌美学相关性探讨。方法：选取就诊于我所正畸科8～12岁Class III高角型前牙反牙合患儿14例，采用上颌铸造式固定前牵引矫治6～8个月，治疗前后拍摄头颅定位侧位片，对正畸前后侧貌进行美学评价，并对侧貌美学指标的相关性进行探讨。结果：上颌前牵引矫治后患者的软组织侧貌有显著改善，美学测量指标与颌骨的改建以及软组织的厚度有较明显的关系。结论：上颌前牵引矫治对Class III类错牙合患者的侧貌美观有明显改善，但对于垂直性骨面型无法改善。

[关键词]上颌前方牵引；Class III类错牙合；头影测量分析

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）08-0854-04

Class III类错牙合是临床发病率较高的错牙合畸形，在亚洲人群中尤其是儿童中有着较高的发病率。据中华口腔医学会2000年的调查显示，中国人群中Class III类错牙合乳牙列发病率为14.94%，替牙列发病率为9.65%，恒牙列为14.98%，而恒牙列时期的反牙合患者通常在儿童时期也已经表现为反牙合。Class III类错牙合多表现为前牙反牙合或全牙弓反牙合，上前牙代偿性唇倾以及下前牙代偿性舌倾，磨牙近中关系，软组织侧貌为凹面型，面中1/3发育不足，下唇突出面部凹陷。Class III类错牙合不仅对儿童口颌系统功能方面的影响很大，还是引发颞下颌关节功能紊乱的常见病因之一，并且不美观的牙齿和面型严重影响了儿童的心理健康，造成儿童自卑心理。目前国内的文献报道多集中在对采用前牵引治疗后患者骨组织和牙齿的变化方面的研究，对治疗前后软组织的改变以及美学方面的标准还没有明确的研究和报道。本研究将从软组织美学变化入手，研究上颌铸造式固定前牵引矫治Class III错牙合前后的软组织侧貌变化，探索治疗的效果及矫治机理，并通过对治疗前后患儿的侧貌美学分析整理出一组有效判断Class III治疗成功的美学指标，对今后儿童替牙期Class III错牙合的矫治提供更加有效判断标准，并对软组织侧貌预测系统的建立提供实验依据。

1 材料和方法

1.1病例选择：标本纳入在卢湾区牙病防治所进行正畸治疗的8～12岁Class III高角型错牙合儿童14例（男8例，女6例），平均10.3岁，临床表现为凹面型，前牙反牙合，上颌骨后缩，下颌骨基本正常，下颌骨不能后退，ANB角

1.2 矫治器设计：矫治器采用铸造式固定上颌前牵引矫治器加面弓，矫治时间6～8个月，患者每天牵引时间为12～14h，每侧牵引力4.5～4.9N。治疗前后拍摄全口曲面断层片以及头颅定位侧位片。

1.3 X线头应测量分析：拍摄治疗前后X线头影测量片各1张，由一位医师在一段连续的时间测量。测量项目[1]为SNA、SNB、ANB、CV、下颌角、MP-SN、PP-SN、Y轴、1-SN、1-MP、面凸角，覆牙合、覆盖、A-OLp、Pg-OLp、Is-OLp、Ii-OLp、ls-OLp、Li-OLp、N-Me、ANS-Me、S-Go、6-PP、6-MP。5项软组织侧貌美学指标Li-E、G-Sn-Pg'、Pg'B'-FH、 A'Ls-F H、FH-Ns-Pg'，美学指标判别方程如下：Y=-31.45+0.55X1（TLL-EP）+0.28X2（面凸角）-0.32X3（颏唇沟倾角）-0.10X4（上唇倾角）+0.19X5（软组织面角），Y<0者为侧貌美观，反之则不美观。

1.4 统计学分析：治疗前后的软硬组织数据由Winceph v9.0软件测量得出。使用SPSS13.0软件进行配对t检验。

2 结果

2.1临床改变：14例患者采用上颌前方牵引矫治6～8个月后，软组织侧貌都有明显改善，为直面性，反牙合、解除。其中10例患者前牙覆牙合、覆盖正常，4例患者覆牙合覆盖较浅。

2.2 治疗前后的软硬组织变化：牵引后，A-OLp增加2.21mm（P<0.05），SNA 增加2.34°（P<0.01），CV值增大3.0°（P<0.01），ANB增加2.91°（P<0.001），表明上颌骨明显前移；Pg-OLp减小O.59mm（P>0.05），SNB减0.66°（P>0.05），上下颌骨的矢状关系得到明显改善，ANB角增大2.91°（P<0.001）。垂直向方面没有显著性变化；前面高增3.17mm（P<0.01），后面高增加2，40mm（P<0.05），前下面高增加0～88mm（P0.05）。1.MP减小1.96°（P>0，05），表明下前牙没有明显的后移及舌倾。由于上下颌骨及上下牙齿的变化，前牙覆盖增加4.18mm（P<0，001）。垂直向方面上颔磨牙没有明显伸长，而下颌磨牙的伸长没有得到完全抑制（见表1）。面凸角增加2.83°（P<0.05），上唇前移2.86mm（P<0.01），下唇后退0.32mm（P>0.05），上唇厚减小l.94mm（P<0.05），鼻唇角减小7.91°（P<0.01），表明牵引后面部侧貌凸度增加，上唇部位的变化较明显，而下唇的变化不明显（见表2）。

2.3 治疗前后侧貌美学评价：采用罗卫红、傅民魁筛[2]的美学指标判别方程对患者正畸治疗前后的侧貌美学作评价，并分析影响侧貌美学指标的因素。美学指标共5项：TLL-EP、面凸角、颏唇沟倾角、上唇倾角和软组织面角。美学指标判别方程为：Y=-31.45+0.55X1（TLL-EP）+0.28X2（面凸角）-0.32X3（颏唇沟倾角）-0.10X4（上唇倾角）+0.19X5（软组织面角），Y<0者为侧貌美观，反之则不美观。治疗前后的美学指标带入判别方程，治疗前均显示为Y>0，治疗后显示有1例患者仍为Y>0，其余13例患者均显示Y<0，分析该结果产生原因可能与该名患者有张嘴习惯，嘴唇无法闭合，且该患者有家族遗传史有关。

3 讨论

3.1侧貌美学指标的改变：运用美学指标判别方程[2]作治疗前后侧貌改善情况的研究，可知Class III错牙合在前牵引矫治后侧貌美学指标均有所改善，尤其是面中1/3变化比较明显。因此在临床上对于生长发育高峰的患者进行前牵引能够明显改善患者侧貌，取得良好的面型。因此提倡较早进行矫治，从而更大程度的改善患者的侧貌，健康患者心理。

3.2上颌前牵引矫治后的软组织侧貌的变化：寇波等[3]认为，应用粘结基托式牵引矫治使面凸角增加，全面凸角减小，患者侧貌由Ⅲ类凹面型变为直面型。芮建功等[4]研究表明，前方牵引对上颌软组织影响较大，上唇对硬组织变化的反应较为敏感，而对下颌软组织的作用较小。大部分研究者均报道前牵引后面型有明显改善。Ngan等[5]认为，矫治后软组织侧面型变直，唇位置改善，由于切牙正常覆盖的建立，使覆盖于其上的唇获得更好的紧张度和形态。他发现前牵引后上颌软组织前移的量为硬组织前移量的50%～79%，下颌软组织下前移动的量为硬组织移动量的71%～81%。Kilicoglu等[6]认为，治疗后软组织面角减小，面突角减小，上唇区更突出，上唇共前移4.5mm，软组织颏前点向后移位，使面部趋于平衡。他认为上前牙前移1.25mm能使上唇相应前移1mm，矫治后上唇厚度减小，上唇沟深度也减少，而下唇区改变不显著，可能与下唇位置受多种因素影响有关。

3.3前牵引矫治与颌骨的旋转：上颌复合体的阻力中心位于正中矢状面上对应于第二双尖牙根尖处，前方牵引力的方向、作用部位及其与阻力中心的关系不同，上颌复合体所发生的位移也不同。加载于上颌第一磨牙处的牵引力与牙合平面成45°～30°时，上颌复合体产生整体的与牵引力方向一致的移动，而水平方向尤其是向上前的牵引力使上颌复合体产生顺时针的旋转移动；作用于尖牙部位的向前向下的牵引力可以减少上颌复合体的旋转，产生更为有效的上颌生长发育的改变。Julie等也发现，根据前方牵引的部位及牵引方向与上颌骨阻力中心位置的不同关系，上颌复合体将产生顺时针旋转、逆时针旋转和整体移动3种趋势。由于患者生长型各异，临床应根据具体情况对牵引部位和牵引方向进行针对性调整。

本研究中选取病例主要是轻度高角患者（平均34.5°），牵引后CV值增大3.0°，ANB增加2.91°，表明上颌骨明显前移； SNB减0.66°，上下颌骨的矢状关系得到明显改善，ANB角增大2.91°。垂直向方面没有显著性变化；前面高增3.17mm，后面高增加2，40mm，前下面高增加0～88mm，表明上下颌骨无明显旋转，垂直向问题无进一步加剧，前后面高的增加，可能主要是治疗期间生长发育的结果。

3.4 上颌前牵引对Class III错牙合疗效的长期稳定性：本研究中患者在6～8个月的治疗期间内，上颌发育不足都有不同程度的改善，前牙覆盖增大4.18mm，其中骨骼因素占覆盖变化占主体。同时下颌平面角增大，对低角型骨性安氏III类错牙合面型的改善十分有利，对高角病例牵引力方向应斜向前上方，使力作用线通过上颌复合体中心上方，防止开牙合的产生。本研究对象的牵引力为4.5～4.90N/侧，斜向前上方30°～45°，临床未见开牙合发生。但是本组病例观察时间尚短，疗效的长期稳定性有待进一步探讨。Patrieia等，安氏Ⅲ类错牙合患者矫治后复发病例作回顾性研究时发现Wits值、覆盖及ANB角可预知长期效果稳定，而对于下颌骨向下向后旋转所致的骨性Ⅲ类错牙合的矫正，治疗后下颌骨有向前向上复发的趋势。提示，上颌前方牵引矫治上颌发育不足的ClassⅢ类错牙合达到过矫正，即获得尽量多的骨骼改正，甚至成安氏II类磨牙关系，获得过量的前牙覆牙合、覆盖，对于疗效的长期稳定性极为重要。由于临床上骨性Ⅲ类错牙合病例较少，本研究的样本量较少，且未能设立非治疗组作比较。研究结果对治疗前后的侧貌美学变化与自然生长后的侧貌美学变化比较，今后应增加样本量并设立对照组作进一步的研究。

[参考文献]

[1]罗卫红，傅民魁，王壬.面部侧貌美学指标临床应用[J].实用口腔医学杂志，1998，14（3）：46-48.

[2]李兰超，王丛智.前方牵引矫治替牙期高角型骨性III类错牙合[J].中山医科大学学报，2001，22（3）：218-221.

[3]寇波，王春玲，刘东旭，等.基托粘结式上颌前方牵引器矫治乳牙期骨性反牙合的疗效观察[J].北京口腔医学，2006，14（3）：185-188.

[4]芮建功，刘红，杨振华，等.前方牵引矫治儿童安氏Ⅲ类错牙合 的临床研究[J].临床口腔医学杂志，2005，21（1）：46-47.

[5]Ngan P，Hgg U，Yiu C，et al.Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with maxillary expansion and protraction headgear treatment[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop， 1996，109（1）：38-49.

[6]Kilioglu H，Kirli？ Y.Profile changes in patients with class III malocclusions after Delaire mask therapy[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113（4）：453-462.

[收稿日期]2013-03-04 [修回日期]2013-03-25

编辑/何志斌