剖宫产术后猝死两例分析

王雪华��

【摘要】 目的 分析两例剖宫产术后猝死病例讨论猝死原因。方法 整理收集四年中两例剖宫产术后猝死临床资料。结果 剖宫产术后血液成高凝状态、盆腔淤血、手术致血管内皮损伤为血栓形成的高发因素。结论 提高对剖宫产术后并发症的认识，努力减少、积极预防围手术期血栓形成。

【关键词】 剖宫产；肺栓塞猝死；预防血栓形成

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.241 文章编号：1004-7484（2013）-08-4313-01

1 资料与方法

1.1 病例1 杜某，女36岁，于2009年12月22日22点由急诊120接入我院，患者三天前孕39周，因高龄初产，臀位在附近乡医院行剖宫产术，术前检查：T、P、R、BP均正常。心肺听诊无异常，腹隆如孕足月状，肝脾触及不满意，双下肢无水肿。产科检查：腹围100cm，宫高34cm，无宫缩，胎心140次每分，胎膜未破。临床检查：心电图、血常规、肝功能、肾功能、无异常。于2009年12月20日9点行剖宫产娩一活男婴，术中胎盘胎膜无异常，新生儿一分钟、五分钟阿氏评分10分，体重3500克，羊水清，术中出血300ml，手术顺利。术后给予预防感染、缩宫素及补液治疗，患者一般情况好，生命体征平稳，子宫收缩具体，恶露正常，排便排气正常。术后5小时下床活动时晕倒在地，意识丧失，5分钟后清醒，诉心慌、呼吸困难，继而呼吸困难加重，呼叫120接入我院，入院查体：血压为零，神智清，精神紧张，面色紫绀，心率150次分，双肺布满湿啰音。子宫收缩具体，宫底脐下一指，刀口敷料干燥，阴道出血不多，查血常规Hb100g/L，白细胞12.3×109，PLT239/109，心电图提示：心动过速、V1-V4T波倒置，肺性P波。彩超提示：剖宫产术后子宫、盆腔无明显大量积液，入院后给予高流量吸氧，升压、强心药物应用等抗休克处理，患者呼吸困难，紫绀进行性加重，恐惧异常。大呼家人安排后事，入院40分钟呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救1小时，无效死亡。

1.2 病例2 李某37岁于2012年12月20因孕39周，疤痕子宫，行剖宫产术，术前检查：2012T、P、R、BP均正常。心肺听诊无异常，腹隆如孕足月状，肝脾触及不满意，双下肢无水肿。产科检查：腹围100cm，宫高34cm，无宫缩，胎心140次每分，胎膜未破。临床检查：心电图、血常规、肝功能、肾功能、无异常。2012年12月21日11点剖一活女婴，体重3750克，一分钟、五分钟阿氏评分10分，羊水清，子宫收缩好。术中出血250ml，手术顺利。术后给与常规预防感染、缩宫、补液支持治疗。患者未述特殊不适，子宫收缩好，阴道出血不多，未排气。手术后32小时尿管拔出、下床活动时突然晕倒，跪倒在床边，抬上病床唤醒后大汗淋漓。诉呼吸困难，头晕，心慌，量血压80/50mmHg。心率80次/分，而后病情迅速性加重，血压为0，血氧饱和度为0。紧急建立静脉通道，急请心内科、呼吸科、重症科会诊。给予急查心电图示，窦性心动过速，心率160次/分。双肺出现大量哮鸣因，患者意识丧失，抽搐烦躁，发病30分钟呼吸、心跳停止，来不及抽血化验。给予中心静脉置管，气管插管，心肺复苏等处理。患者均未恢复自主呼吸、心跳。抢救两小时无效，死亡。盆腔彩超检查未见大量积液。

2 结 果

产妇猝死是产科偶发事件，一次生育过程和结果牵动多个家庭的喜和忧。两例患者的家属均不能接受事实，不同意尸检，大闹医院。猝死本身，也给科室工作人员带来强大的心理压力。现就死亡原因进行分析，目的是探究死亡原因，在临床工作中，及早消除高危因素，采取针对措施，最大限度的预防再次发生类似事件。

现世界卫生组织定义猝死为发病6小时内死亡者为猝死[1]。其特点是自然死亡，非暴力死亡，死的不明不白。具统计，其发病原因依次为：①心肌梗死。②脑出血。③急性肺栓塞。④急性坏死性胰腺炎。⑤哮喘。该两例患者心电图均可排除心肌梗死，发病后无头痛、神智清楚，可排除脑出血。病史排除胰腺炎、哮喘，即使没有尸检病理证实，仍高度提示急性肺栓塞是致死的原因。

3 讨 论

Wirchow曾提出凡是能导致血流淤滞、血液高凝状态、静脉血管壁损伤均是形成血栓的诱因[2]妊娠期、产褥期由于静脉血流不畅、血液高凝状态及手术产致血管壁损伤而引起静脉血栓形成的高发期，包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE），发病率为0.5‰至7‰，是该期致死的主要原因，且66%发生在分娩后[3]

急性肺栓塞是由内源和性和外源性栓子堵塞肺动脉或肺其分枝而引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征[4]。它以流入肺动脉血栓大小、形态、数量、速度、栓塞部位不同，而表现出的症状、体征有复杂性、多样性。常见呼吸系统症状：呼吸困难、气促、胸疼、晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感、心悸、咯血等。只有不到20%出现呼吸困难、胸疼、咯血所谓“三联症”呼吸系统体征多见发绀、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音，合并肺不张，合并胸腔积液时出现相应的体征。循环系统的体征有：心动过速、血压变化甚至休克，颈静脉充盈或异常波动、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音等。急性肺栓塞临床表现可以从无症状到突然死亡，因此误诊率、漏诊率较高，达70%。若栓塞部位位于肺动脉主干或左右肺动脉分支处，则病情发生凶猛，有时来不及抢救及猝死。当出现血压下降、休克、紫绀提示病情危重，可能危及生命。检查、诊断、抢救需分秒必争。

临床工作中，当患者出现呼吸困难、晕厥、胸痛、休克、下肢肿胀时，需行心电图、血浆D2-聚体血气分析、X胸片检查、超声心动图及下肢静脉超声检查。从中筛查出疑似病例后，合理安排进一步检查，以确诊。下述4项其中一项阳性即可明确诊断：①肺CT动脉造影。②核素肺通气/灌注显像。③核磁共振成像。④肺动脉造影。早期诊断、早期正确恰当治疗，可显著改善预后，降低死亡率。加强基础研究，对于早诊断、恰当治疗很必要、重要。自2002年6月开始了北京朝阳医院王辰教授牵头的国家“十五”和“十一五”科技攻关课题肺栓塞规范化诊治研究，50家医院584例患者纳入急性肺栓塞溶栓抗凝治疗研究，取得大量数据，得出了针对肺栓塞的不同阶段，采取抗凝与溶栓治疗的初步结论。

4 治 疗

一旦明确诊断需积极配合内科、外科、重症科共同协作。包括：一般处理心肺功能支持与维护、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗。孕产期肺栓塞若发现不及时、处理不当，会有20%-30%患者发生猝死。肺栓塞是欧美等发达国家最常见的致死原因，也是各个年龄组的主要致死原因。在美国，死亡原因占恶性肿瘤、心肌梗死后居第三位。我国近十年流行病学调查呈上升趋势，已经引起临床医生的广泛关注。早期识别危险因素并早期预防是防止静脉血栓栓塞的关键因素。一般人群中加强健康教育包括鼓励减肥、适当运动、避免吸烟和饮酒的不良嗜好，积极控制基础疾病。

5 预防措施

主要方法：①机械预防措施包括加压弹力袜、下肢间歇加压充气泵和静脉滤气。②药物预防措施包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。药物预防是基础，重点是机械预防。手术期病人，特别是长时间大手术、盆腔手术患者都是下肢静脉血栓形成、深静脉血栓形成、肺栓塞的高危人群高发人群。应早期宣教，采取积极预防措施，积极预防，减少并发症。

参考文献

[1] 黄艳仪，王沂峰.妇产科危急重症救治[M].北京：人民卫生出版社，2011，06：12.

[2] 周玉杰，等.肺栓塞多学科病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2012，12：74.

[3] 周玉杰，等.肺栓塞多学科病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2012，12：66.

[4] 吕坤聚.现代呼吸系统危重症学[M].北京：人民卫生出版社，2012，08：235-235.