崔凤荣 邹维华
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)08-124-02
骨盆骨折是创伤外科的常见病,大多数是受到直接强大暴力或挤压所致,常伴有严重并发症,并发症的不良后果常较骨折本身更为严重。因此早期准确地判断病情,积极配合抢救及精心地护理,严密的观察病情变化,及时发现问题,是避免或减轻骨盆骨折不良后果的关键。
1临床资料
我科2008-2010年共收治26位骨盆骨折病人,男19例,女7例,年龄17-60岁,并发失血性休克4例,尿道损伤5例,膀胱破裂1例,盆壁腹膜外血肿13例,直肠会阴严重损伤1例,神经损伤2例。
2并发症的早期观察及护理
2.1创伤性失血性休克
骨盆骨折后大出血是最危急、后果最严重的早期并发症,是造成患者死亡的主要原因,骨盆骨折出血的来源主要包括(1)骨折断端出血,骨盆属于松质骨,储血量大,骨折后,断端出血较多。(2)邻近有动静脉丛,加之盆腔静脉大多无静脉瓣阻挡返流,骨折后可引起广泛出血,出血常在1000ml以上。(3)邻近盆壁的肌肉及盆腔脏器骨折移位可撕裂、刺伤这些结构,并造成严重出血,因而失血性休克发生率高。对于闭合性骨折,要特别注意观察全身情况、失血程度和局部血肿,骨折出血可表现为:下腹壁、腹股沟、阴囊(阴唇)甚至大腿内侧可出现广泛的皮下淤血或血肿,严重者出现腹膜后血肿。本组发生创伤性休克4例,入院时患者面色苍白、烦躁、脉搏细弱,脉率120-140次/分、呼吸浅快26-32次/分,血压70-80/50-60mmHg四肢湿冷。
护理措施:严密观察生命体征变化,给予心电监护,每0.5-1h测量1次生命体征,必要时每15min测量一次,及时给予抗休克治疗,给予高流量吸氧,注意末梢循环,给予保暖提高室温或用棉被和毛毯,忌用暖水袋,以免增加微循环耗氧。建立 2条以上的静脉通道,快速输液、输血,早期输液速度可达2000ml-3000ml/h在短期内补足血容量[1],伤后24h内或骨折复位前使血压维持在正常值的下限[2],及时纠正休克,如怀疑髂血管有损伤,则输液通道不宜在下肢,以免液体不能进入有效循环。
2.2盆壁腹膜外血肿
骨盆骨折没损伤腹膜,出血部位位于腹膜外、来源于骨折断端及损伤的血管,可引起盆壁腹膜外巨大血肿,出血量大可导致失血性休克,若血肿位于腰骶部,压迫交感神经导致其功能障碍,可出现肠蠕动减弱或麻痹性肠梗阻,患者出现腹胀、腹痛、停止排便排气。
护理措施:观察有无腹胀、呕吐、停止排便排气、肠鸣音减弱,如出现相应症状体征则应与腹内脏器损伤相鉴别,早期作出相应处理。如:禁饮食、胃肠减压、肛管排气等。
2.3膀胱、尿道损伤
尿道损伤是骨盆骨折的常见并发症,好发于男性多由于耻骨支骨折所致,少数情况下,骨盆骨折断端可直接刺伤后尿道,女性多见,尿道断裂的主要表现为:(1)排尿困难及尿潴留。(2)尿道外口溢血或残留血迹,是尿道损伤的重要体征之一。(3)会阴及下腹部胀痛。(4)导尿失败,导尿管不能插入膀胱,无尿液流出或仅见少量鲜血。
膀胱破裂可由于直接暴力损伤或者是骨折段端直接刺伤膀胱,临床主要表现为下腹部膀胱区疼痛,局部肿胀压痛、肌紧张,有肠道蠕动减弱等腹膜刺激征,不能触及充盈的膀胱,导尿只有少量血尿。
护理措施:首先注意伤后能否自行排尿或排尿有无困难,不能自行排尿者,给予留置导尿,应选择细软尿管,动作应轻柔,禁止反复插导尿管,以免加重尿道的损伤。导尿失败及有腹膜刺激征者,要尽早通知医生,并做好术前准备。
2.4直肠肛门及生殖器官损伤
直肠损伤多由于骶骨骨折断端直接或因明显移位的骶骨、坐骨骨折撕裂直肠。
骨盆骨折者发现肛门出血为合并直肠损伤的主要体征之一,此外,患者可伴有下腹部疼痛或里急后重感,指肛检查发现直肠出血,腹膜内直肠损伤,早期可出现腹膜刺激征,患者主诉下腹部疼痛,并伴有明显的腹膜刺激征。
护理措施:密切观察腹部及肛门局部情况,发现异常及时配合医生做好相应处理:禁食、静脉输液,预防性应用抗生素(防止弥漫性腹膜炎和直肠周围厌氧菌感染)。并作好急症手术准备,对于腹部造瘘者,保持造瘘口周围皮肤烦躁,每天换敷料,经常观察造瘘口周围皮肤和组织有无感染征象,注意体温变化,高营养饮食。术后应及时指导训练排便习惯、饮食的调节,造瘘袋的使用等,保留肛门者,手术一周后,开始肛门括约肌功能锻炼,为后期造瘘还纳后的肛肠功能恢复做准备。
2.5神经损伤
损伤的原因多由神经走行部位的骨折脱位所致,可表现为牵拉、挫伤、撕裂、血肿机化、骨痂压迫等。
临床上,骨盆骨折常合并不完全性神经损伤,主要表现为某一神经分布区域的感觉、运动障碍。累及坐骨大切迹的骨折常合并坐骨神经损伤。闭孔神经损伤可表现为股内收肌群麻痹及大腿内侧不规则痛觉减退。骶骨骨折所致的骶神经损伤,可表现为膀胱功能障碍、阳痿等。
护理:手术后积极配合针灸及高压氧治疗;注重早期功能锻炼,及早鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼,足背伸功能锻炼及髋关节被动活动治疗,预防肌肉萎缩,避免和减轻后遗症;注意保护坐骨神经,避免过度牵拉,术后保持侧屈膝60度及髋关节后伸位,可减轻坐骨神经张力,降低神经损伤。
参考文献
[1]徐向红,施卓娅.创伤性骨盆合并失血性休克的急救护理[J].中国骨伤,2003 16(6):362.
[2]于云聚,史彩芳,付京尧.创伤失血性休克的控制性液体复苏[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(11):1809-1810.