对低蛋白饮食延缓慢性肾疾病肾功能衰竭机制的探讨

李婧

【摘要】低蛋白饮食用于治疗慢性肾疾病已经有100多年的历史。而低蛋白饮食是如何延缓肾脏衰竭的进程，国内外的仍然缺乏这方面资料的总结。低蛋白饮食延缓肾脏衰竭的可能机制包括减轻肾小球高滤过与肾单位高代谢；减少蛋白尿；降低高血脂；减轻尿毒症症状和代谢紊乱（如钙磷代谢失衡，继发性甲状旁腺功能亢进，代谢性酸中毒等）等多条途径。

【关键词】低蛋白饮食；慢性肾疾病；肾衰

【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-49-02

慢性肾疾病（chronic kidney disease，CKD）是全球范围内一个影响公众健康的重要问题，患病率也逐年的增加，治疗措施也越来越受人们关注^[1]。低蛋白饮食（low-protein-diet，LPD）用于治疗CKD已经有100多年的历史。LPD被证实能够延缓肾损伤的进程及肾功能的下降；LPD能够改善尿毒症症状以及其引起的代谢并发症如钙磷代谢失衡，代谢性酸中毒，继发性甲状旁腺功能亢进等；LPD还能推迟肾透析开始的时间。本文将结合国内外的资料，主要探讨LPD延缓肾损伤的进程及肾功能的下降的机制。

1 减少GFR和肾脏血流量

过高的蛋白质饮食可升高肾血流量和GFR，从而导致肾功能进行性退化：摄取蛋白质引起的血流动力改变相关的肾小球的损伤，表现在增加肾小球内压和血流量，而肾小球的高灌注和高滤过，会引起肾小球的病理生理改变。长此以往，引起细胞损伤、肾小球硬化及肾小球细胞增殖，最终导致蛋白尿和尿毒症，特别是对于已经有损伤或者已经有疾病的肾脏。

低蛋白饮食，能够减少GFR和肾脏血流量，从而减轻肾脏损害，进而延缓肾衰的进程。Menon^[2]等的研究发现：辅以酮酸/必需氨基酸的极低蛋白饮食和低蛋白饮食均能延缓肾衰竭的进展，而且平均蛋白摄入量每减少0.2g/kg/d，每年GFR平均下降延缓1.15ml/min。Pedrini^[3]等也指出，低蛋白饮食可降低肾衰及非糖尿病患者死亡的危险。

2 改善蛋白尿

蛋白尿是导致慢性肾脏病进展的独立危险因素^[4]。尿蛋白可能以如下机制对肾脏产生损伤：尿蛋白对肾小管上皮有直接损伤的作用；蛋白尿使肾小管上皮细胞补体C3合成增加并激活，在肾间质炎症反应中发挥重要作用；白蛋白激活肾小管上皮细胞sTAT信号通路，产生ROS引起肾组织损伤；白蛋白与肾小管上皮细胞作用后，产生一系列的促炎症和纤维化因子，引起肾小管间质炎症。

限制蛋白质饮食，可减少蛋白尿排泄，能够减缓CKD的进展^[5]。Chauveau^[6]等用低蛋白饮食（0.3 g/kg/d）辅以酮酸和必需氨基酸对CKD受试者进行为期3个月的治疗，结果发现其尿蛋白能平均减少30%～50%。而且，尿蛋白下降的百分数和残余尿蛋白水平能够预示以后肾小球滤过率（GFR）下降的速度。尿蛋白下降的百分数下降更多的患者，其GFR下降速度更缓慢。

3 改善脂质代谢紊乱^[7]

脂代谢紊乱是CKD病情进展及恶化的一个重要因素。Sandhu^[8]等的研究证实脂质代谢紊乱可导致肾小球硬化，低密度脂蛋白（LDL）能通过引起肾小球系膜细胞损伤和系膜外基质增生，使肾小球硬化。并且，受损伤的肾脏不能完全清除低密度脂蛋白（LDL），从而使其沉积于系膜，经一系列化学反应可以使更多的自由基、生长因子及细胞因子的释放，加重肾脏的损伤。而极低密度脂蛋白（vLDL）可提高肾小球毛细血管表面脂蛋白酯酶活力，促进系膜细胞增生，引起肾脏的损害。

Fouque^[9]等的研究发现：肾衰患者体内代谢废物能够抑制脂蛋白脂酶及TG脂酶活性，使脂肪分解代谢减弱。LPD能够减少了这些代谢废物的生成，从而改善脂肪代谢Cupisti^[10]等的研究也表明通过低蛋白饮食，能降低三酰甘油、胆固醇水平，改善血脂代谢，从而延缓慢性肾疾病肾功能衰竭。

4 改善各种由尿毒症症状及由尿毒症引起的引起的代谢紊乱

4.1 减少蛋白质代谢产物在体内蓄积，缓解尿毒症症状^[11]

尿毒症患者体内产生的主要毒素如尿素、胍类、肌酸、多胺等分子毒素不能经肾脏排除而在体内蓄积，造成不同程度的酸中毒及氮质血症以及由尿毒症引起的代谢并发症，这又反过来进一步加重尿毒症症状。必需氨基酸在能够利用尿素合成蛋白，从而在一定程度上也能够减低患者体内BUN的水平。所以，进食含有必需氨基酸的LPD不但能够改善营养状况，而且还能够促进非必须氨基酸的合成，从而降低蛋白质在体内的代谢产物，减少蛋白质代谢产物在体内的蓄积。

4.2 改善钙磷代谢及减轻继发性甲状旁腺亢进^[12]

LPD中磷含量低，有利于降低血磷浓度和血清钙、磷的沉积，纠正高磷血症，减少磷在肾小管的沉积，防止肾实质钙化，保护残存肾功能，减缓肾功能恶化。

甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏疾病的常见并发症之一。肾衰时肾小球滤过磷减少，血液中含磷量增加，刺激甲状旁腺素分泌；肾衰时生成的钙三醇减少，血钙减低，进而使甲状旁腺素分泌增加，引起继发性甲状旁腺亢进。低蛋白饮食LDP可以减少蛋白和磷的摄入，如果同时服用钙和酮酸，可有效防止高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢，且能在一定程度上改善高转换型肾性骨营养不良症。

4.3 减轻代谢性酸中毒

肾功能衰竭患者体内含有大量酸性蛋白质代谢废物，从而产生代谢性酸中毒。代谢性酸中毒可引起或加重肾功能衰竭患者的许多症状及并发症。LPD减少了这些代谢废物的生成，减轻代谢性酸中毒，从而延缓慢性肾功能衰竭的进程。

综上所述，低蛋白饮食的可能通过如下机制延缓肾脏衰竭的进程：包括减轻肾小球高滤过与肾单位高代谢；减少蛋白尿；降低高血脂；减轻尿毒症症状和代谢紊乱（如钙磷代谢失衡，继发性甲状旁腺功能亢进，代谢性酸中毒等）等多条途径。低蛋白饮食对慢性肾疾病的治疗意义重大，明确其延缓肾功能衰竭的进程有利于其在临床的推广，但仍需更多的研究来明确其机理。

参考文献

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