呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌的耐药现状

班俊　韦良宏　罗锦华

【关键词】 呼吸机相关肺炎；鲍曼氏不动杆菌；耐药性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.094 文章编号：1004-7484（2013）-08-4196-01

鲍曼不动杆菌在医院环境中分布广泛，它是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌，是最常见的呼吸机相关肺炎感染条件致病菌，同时鲍曼不动杆菌易表现为多重耐药性而且耐药机制复杂，可长期定植在医院内，造成感染的爆发流行，该菌对抗生素的耐药性尤其是多重耐药性，已成为全球医学界关注的公共卫生重要问题[1]。该菌的耐药趋势及引发的感染已经引起人们的高度关注。

1 呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌的易感因素和临床特点

呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌的易感因素包括长期住院时间长，气管切开，机械通气，碳青霉烯类、三代头孢菌素等广谱抗生素长期使用，不动杆菌感染与未感染的病人处于同一ICU病房，病房环境内空气、物品的污染，医务人员手卫生依从性差等。呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌的临床特点是口咽部定植菌主要是条件致病菌，肺炎进展迅速，死亡率高。呼吸机相关肺炎感染主要发生在使用呼吸机的患者，呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌病人比感染其他革兰阴性菌或者未感染的患者住院和通气时间明显延长，预后差。研究显示多重耐药鲍曼氏不动杆菌感染病人的死亡率高于未感染或者敏感菌的病人，差别是感染多重耐药鲍曼氏不动杆菌后入住ICU时间延长[2]。

2 鲍曼氏不动杆菌临床分布及耐药现状

陈超男等[3]对2006——2010年鲍曼不动杆菌分布及耐药性监测发现：640株鲍曼不动杆菌呼吸道标本的分离率最高达87.5%，其次是分泌物，为7.9%。科室分布以重症监护病房多见占29.9%、呼吸科病房21.7%。耐药性分析：2005——2007年鲍曼氏不动杆菌对左旋氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/唑巴坦敏感率在50%-90%之间，对美洛培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感率均>92.5%，而2010年敏感率下降，前者降至48.5.0%-62.1%，后者降45%-56.7%。2010年鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药株明显增多，其耐药率由<23%上升到>70%。

3 呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌耐药发展趋势

多重耐药菌株，是指对常用的抗假单胞菌的抗生素（包括：头孢菌素类、碳青霉烯类、抗假单孢的青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、四环素类等7类）中的至少5类抗生素耐药的菌株。而泛耐药株（PDR）则是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。鲍曼氏不动杆菌是最常见的呼吸机相关肺炎感染条件致病菌，是一种非发酵革兰阴性杆菌，2009年CHINET耐药监测显示，80.6%鲍曼不动杆菌来自呼吸道标本，证明不动杆菌院内感染最常见的感染部位是肺部感染。近年来在临床上随着广谱抗生素的大量使用，其已成为重要的医院感染致病菌，其分离率上升仅次于大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，多次在北美、欧洲、亚洲、南美及西太平洋岛等地区引发暴发流行。

与细菌的耐药机制有关的是，其产生多种水解酶是主要的机制，对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab）往往对含舒巴坦的制剂敏感。舒巴坦可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，可以抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多数超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），与大多数β-内酰胺类不同，它还以此应对多种细菌水解酶，从而具有对不动杆菌的独特杀菌作用。

随着对不动杆菌耐药机制研究的深入，表明不动杆菌耐药变迁的危害还表现在：对碳青霉烯类耐药的不动杆菌将意味着同时对多种抗生素耐药。目前认为主要耐药机制是不动杆菌产生各种的水解酶，其次是改变亲和力及PBP的靶位、通透蛋白的缺失及泵出机制、外膜通透性下降等，这是我们对现有药物的价值可以探索的路径。

4 治疗呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌的临床复杂性

呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌的患者住院时间长、多种抗生素的应用，特别是广谱抗生素的应用，使体内多种条件致病菌成为多重耐药菌株，这是使临床决策更加复杂的感染多重耐药菌的危险因素。在决策制定前，必须要区分是感染菌还是定植菌，但因为两者间具有连续性，实际上临床严格划分界线不易，所以比较重要的是决定何时开始治疗，它将对治疗的效果产生直接影响。同时临床有时很难确定混合感染的致病菌中不动杆菌是否就是唯一的致病菌，尤其对于肺部感染而言，患者致病菌多样化，以混合感染为主，病情迁延，这可能是报道中治疗不动杆菌肺炎应用舒巴坦单剂的疗效差于菌血症的比较重要的原因。同时，我们必须考虑到应用多种抗生素，特别是应用广谱抗生素，导致细菌耐药的发生，尽可能选择低诱导耐药的药物治疗感染。同时还要区分感染菌还是定植菌、对治疗最佳时机的确定、感染部位对治疗的反应差异等一系列复杂的问题。

5 呼吸机相关肺炎感染鲍曼氏不动杆菌耐药的预防

抗菌药物合理使用：应用多种抗生素，特别是应用广谱抗生素，使肺部感染多重耐药鲍曼氏不动杆菌耐药性增多，是引起鲍曼氏不动杆菌耐药的主要因素。患者免疫力低下，使泛耐药鲍曼氏不动杆菌感染发生率增多，并且不易控制感染。免疫调节剂的合理使用有助于防控鲍曼氏不动杆菌感染，比如集落刺激因子、干扰素、免疫球蛋白等的应用等，可减小多重耐药鲍曼氏不动杆菌的产生和传播。

隔离措施：鲍曼氏不动杆菌耐药菌与其敏感细菌在呼吸机相关肺炎患者中间的传播方式是相同的，主要是通过接触传播、呼吸机管道及空气微粒传播。防止湿化器、吸引器和家具、血压袖带的污染，注意医疗工作人员手部清洁，对易感染病人床边隔离消毒，医疗侵袭性操作时注意清洁，筛查和去定植，可减少鲍曼氏不动杆菌耐药菌的传播。

消毒与洗手：调查发现医护人员的手是鲍曼氏不动杆菌耐药菌的重要传播途径，医护人员的手常定殖有鲍曼氏不动杆菌等革兰杆菌和金黄色葡萄球菌，在检查、护理感染鲍曼氏不动杆菌的病人后所带的菌量可达103-105CFU/cm2>/sup>，用快速手消毒液洗手，可以明显降低院感发生率。

总之，常用的抗生素对鲍曼不动杆菌的耐药性呈上升态势，而且呈现出多重耐药的趋势。同时重症患者住院时间长、呼吸机的使用、各种侵入性操作、大剂量激素使用等，使多重耐药鲍曼氏不动杆菌耐药性增多，如果不注意防止交叉感染和加强预防隔离措施，极可能会引起泛耐药的鲍曼不动杆菌感染的暴发流行。因此，合理使用抗生素、尽量缩短机械通气时间，加强吸痰，强化无菌操作管理，防止交叉感染的发生，才能减少多重耐药鲍曼氏不动杆菌的产生和传播。

参考文献

[1] Dent LL，Marshall DR，Pratap S.et al.Multidrug resistant Acinetobacter baumannii：a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases，2010，10：196-202.

[2] 陈超男，重症监护病房不动杆菌感染暴发流行调查与控制[J].中国消毒学杂志，2010，27（2）：202-203.

[3] 胡庆丰，杨广宇，吕火祥，刘建栋，钟华萍.重症监护病房不动杆菌感染的流行和耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2006，（02）.