行不同营养支持治疗的机械通气患者预后比较研究

刘燕 王磊 马汤力 张红娟 朱艳

【摘 要】目的：探讨不同营养配比对机械通气（MV）患者预后的影响。方法：将我院ICU中2009年9月至2013年7月间80例机械通气患者随机分为肠内营养组EN（治疗组n=40）与肠外营养组PN（对照组n=40）。EN和PN组患者接受等氮、等热量营养支持治疗，对比两组营养指标变化、撤机、入住ICU时间及呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生情况。结果：EN组的三头肌皮褶、上臂肌围长、PaO2、PaCO2、淋巴细胞计数、肌酐身高指数这些指标改善，危重患者机械通气时间和住院时间得以缩短，同时降低了VAP的发生率和病死率，与PN组比较P<0.05。结论：肠内营养支持可有效改善机械通气患者的营养状况，为脱机提供条件，对于胃肠功能正常的机械通气的患者，应尽可能尽早采用肠内营养。

【关键词】机械通气；肠内营养；肠外营养

ICU病人通常为危重患者，普遍存在着营养不良。危重患者尤其是机械通气（MV）患者的营养支持，越来越引起临床的广泛重视。营养不良是机械通气患者常见的并发症，因为危重机械通气患者机体处于应激状态，主要表现为高消耗、高代谢反应，机体对营养物质、能量的需求量明显增加[1]。正确合理运用营养支持有助于机械通气患者的病情缓解，缩短住院时间，并改善预后[2]。因此，营养支持在对机械通气患者的治疗中起到了重要的作用。我们选取了我院ICU中2009年9月至2013年7月间80例行不同营养支持治疗对患者，研究其营养状况和预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

80例入选病例均是机械通气患者，随机分为2组，每组40例。试验组（EN组）：患者留置鼻胃管或鼻空肠管予以肠内营养支持治疗，男24例，女16例，年龄59～87岁，平均年龄63.8岁。对照组（PN组）：患者均留置锁骨下或颈内深静脉置管，给予肠外营养支持治疗，男22例，女18例，年龄51～90岁，平均年龄64.5岁。所有患者均已行气管插管或气管切开，并运用呼吸机进行辅助呼吸。

1.2 营养支持治疗

1.2.1 营养支持目标 （1）每日热量总需求（HarrisBenedict公式）：每日热量总需求=每日基础热量消耗（BEE）×校正系数（男性1.16，女性1.19）×1.1×1.2，其中1.1是为纠正患者体重下降而增加的量，1.2为卧床时的活动系数。（2）每日基础热量消耗：根据Harris-Benedict公式，W为体重（kg），H为身高，A为年龄。M：Bee（KJ/d） =（66+13.7×W+5×H-6.8×A）×4.18；F：BEE（KJ/d）=（665+9.6W+1.7×H-4.7×A）×4.18；（3）人体指标：测量身高、体重、三头肌皮褶（TSF）、上臂围长（MAC），计算出上臂肌围长（MAMC）。计算公式：MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（mm）×3.14/10。

1.2.2 营养支持方法 EN组从机械通气第二天开始给予肠内营养液，本实验所用肠内营养液均使用Fresenius Kabi Deutschiand GmbH公司生产，华瑞公司分包的瑞素肠内营养乳剂，每袋瑞素的成分为蛋白质19g，脂肪17g，碳水化合物69g及少量微量元素和维生素。PN组给予由20%脂肪乳、18种复合氨基酸（凡命）、水溶性维生素、安达美、格列福斯、丙氨酰谷氨酰胺、多种微量元素、葡萄糖液等配置成1500～2500ml的营养液加入三升袋中。营养液由锁骨下或颈内处深静脉连续输注体内，胰岛素随行泵入，同时监测每小时血糖，并根据血糖值变化调整胰岛素用量。

1.3 监测指标 两组营养支持前后①血红蛋白、血清总蛋白、前白蛋白水平、铁蛋白测定；②10天内撤机成功率、10天内呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、机械通气时间、平均住院天数；③三头肌皮褶、上臂肌围长、PaO2、PaCO2、淋巴细胞计数、肌酐身高指数这些指标进行比较。（见表1、2、3）。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 10.0统计软件进行分析处理，计量指标用（x-±s）表示，治疗前后采用t检验；计数资料采用例数和率表示，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标比较

两组治疗前血清白蛋白、血红蛋白、血清前蛋白、转铁蛋白水平P>0.05，差异无统计学意义。治疗后PN组该4项指标与治疗前比较差异无统计学意义（分别为P>0.05）；治疗后EN组该4项指标与治疗前明显增高，且均高于PN组治疗后水平（P<0.05），两者比较差异有统计学意义。

2.2 两组治疗前后各项指标比较

两组治疗前后各项指标差异无显著性（P>0.05），治疗后两组三头肌皮褶、上臂肌围长、PaO2、PaCO2、淋巴细胞计数、肌酐身高指数这些指标均较治疗前提高，但EN组较PN组增高明显，差异有显著性（P<0.05）。

2.3 两组治疗后临床指标比较 EN组在10天内撤机成功率、10天内VAP的发生率、机械通气时间、平均住院天数该4项指标比较明显低于PN组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

供给细胞代谢所需的能量和营养物质，维持组织器官结构和功能；同时，通过药理作用以调理代谢紊乱，调节免疫功能，达到增强机体抗力，影响疾病的发展和转归，这是实现重症病人营养支持的总目标[3]。机械通气会使患者营养消耗增加，而长期机械通气摄入减少，导致了营养不良和脱机困难[4]。营养不良是撤机困难的原因之一，呼吸衰竭患者呼吸肌的肌力显著下降，使膈肌内存在的Ⅱ型快肌纤维减少，因此，机械通气患者撤机更为困难[5]。对于欲行脱机的机械通气患者进行营养支持治疗是必须的、也是必要的。从上述进行两种营养支持方式检测到的各项指标进行比较，肠内营养组能明显改善三头肌皮褶、上臂肌围长、PaO2、PaCO2、淋巴细胞计数、肌酐身高指数这些指标，提高缩短危重患者机械通气时间和住院时间，降低VAP的发生率和病死率。

本研究显示将2组治疗后所测血红蛋白、血清总蛋白、前白蛋白水平、铁蛋白、10天内撤机成功率、10天内呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、机械通气时间、平均住院天数；三头肌皮褶、上臂肌围长、PaO2、PaCO2、淋巴细胞计数、肌酐身高指数生化指标均较前有所改善，将这些指标进行比较，EN组的营养状况和预后均优于PN组。早期EN可减少机械通气患者的各种并发症，使机械通气患者早日脱机、拔管、并能有效减少入住ICU时间，改善患者预后。

总之，对实施机械通气的患者，如胃肠功能正常，应尽可能的实施肠内营养。因肠内营养具有符合生理状态、且费用低、实施方便，同时具有并发症少等优点，对于机械通气患者来说营养支持是一种必不可少的辅助治疗手段。因此，机械通气患者进行早期肠内营养支持治疗，简便安全，值得推广。

参考文献

[1]秦环龙，高奇，林擎天.营养支持治疗在外科危重病人中的应用 [J].临床外科杂志，2001， 9（1）：20-22.

[2]陈彦斌.机械通气患者营养支持治疗作用观察.医学综述，2009，15（22）：3513-3514.

[3]邱海波等.危重病人营养支持指导意见（草案）.中华外科杂志，2006：17.

[4]Ambresino N，Clini E.Long-term mechanical ventilation and mutrtion [J].Respir Med，2004，98（5）：413-420.

[5]屈峰.不同营养配比对机械通气患者呼吸功能的影响[J]. 吉林医学，2010，31（3）.