合理选择胰腺癌术式

彭承宏 男，汉族，1957年4月生。教授，主任医师，博导，博士后导师。

1989.9～2002.2在浙江医科大学（原浙江医科大学）附第二医院普外科工作，1993年获得博士学位。1997年3月至1998年1月在美国肝脏移植中心Pittsburgh大学 Starzl器官移植研究所进修学习，参与了器官移植免疫的实验研究。曾任浙江大学医学院附属二院外科教研室主任，浙江大学医学院附属二院普外科主任。2002年2月至今在上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，现任上海交通大学医学院瑞金医院普外科主任，上海交通大学医学院瑞金医院器官移植中心副主任，上海交通大学医学院瑞金医院-上海消化外科研究所副所长。美国外科学院院士，中国医师协会机器人外科分会副主任委员，中华医学会外科学会肝脏外科学组委员，中华医学会器官移植学会委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员，上海医学会普外科学会候任主任委员。

彭承宏教授从事普外科临床工作已30余年，一直致力于肝胆胰外科的基础和临床研究，主要是胰腺外科和肝胆胰肿瘤领域。

胰腺癌外科手术原则

手术是胰腺癌获得最好效果的治疗方式

恶性肿瘤的治疗方法有很多，主要是手术、放疗、化疗。胰腺癌治疗也主要采取这些方法。

不同的是，胰腺癌被称为“癌症之王”，目前仍没有较好的治疗方法，多数患者发现已是晚期。一般，符合手术条件、有手术指征的病人，应该首选手术治疗。这是患者获得最好疗效的方法。但手术仅限于比较早期的患者。有些病人本身病情不符合手术切除，但如出现了黄疸梗阻、胃肠道梗阻等急性并发症，也可以通过手术来解决。

中国科学院院士、北京协和医院赵玉沛教授领导的胰腺学组，曾牵头制定了中华医学会胰腺癌诊治指南和卫生部胰腺癌诊治的国家行业标准。2011年，我国又公布了《胰腺癌诊疗规范（2011年版）》。多数情况下，各地医生都参照这一规范确定手术对象和术式，但有时也要结合病人自身情况略加调整。

胰腺癌手术难度 普外科中最高

普外科手术按难度系数划分，可分为四级。胰腺癌手术属于最难的第四级，手术步骤多且复杂。

第一，胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器，解剖结构最复杂，手术稍有不慎便会引起大出血，导致严重后果。

第二，胰腺癌手术需要切除多脏器，包括带肿瘤的胰腺、十二指肠和一部分空肠等，同时要重建多脏器间的连接，如胆道、胰腺和消化道之间的通道。

第三，手术涉及很多重要的大血管，包括门静脉、肝动脉、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉等，手术操作中要尽可能避免伤及血管。如损伤这些血管，则可能发生大出血，同时引起相关脏器的缺血或淤血，有些甚至是致命的。

第四，胰腺癌术后并发症的发生率远远高于其他普外科手术，术后管理也是难点。因此，胰腺癌手术最好在专业胰腺中心进行，才能将风险降至最低。

符合4类情况可手术

哪些患者适合手术治疗？

第一，从局部病灶看，肿块不能太大，病程不能特别晚，多是临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。

第二，癌肿局限于胰腺内，没有远处播散和转移，也没有侵犯门静脉或肠系膜上静脉等重要血管。

第三看年龄，要求75岁以下，全身状况良好。年纪太大的患者全身并发症多。如本身心肺功能不佳，或有严重肺气肿，无法安全地进行手术麻醉。或伴有血液系统疾病，凝血功能差，会显著增加手术风险，都要格外谨慎。

第四，结合患者全身情况，如没有严重糖尿病、心脏病，或血糖、心脏病得到有效控制，且没有低蛋白血症或顽固性腹水。

胰瘘、出血 最常见的胰腺癌术后并发症

胰腺癌术后并发症分近期和远期两类。

从近期看，最常见的并发症是胰瘘，即小胰腺管内有胰液渗漏出来。胰瘘会在患者腹腔内积聚，造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血压或身体状况不佳者，更易因胰瘘感染。 第二个常见的近期并发症是出血，包括腹腔出血、胰肠吻合处出血以及消化道出血。腹腔内出血主要是由于术中止血不彻底，结扎线脱落、电凝痂脱落等，术前严重黄疸及凝血机制障碍也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的，应高度重视。

消化道出血多发生在术后3天以上，可能和应激性溃疡有关。

从远期并发症看，一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫。这可能和手术切除部分迷走神经及后腹膜神经丛、导致胃肠功能紊乱有关。严重腹泻者一天可达20多次。

这些并发症和手术有关，难以避免。

合理应对并发症

术后并发症应如何处理？

胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持。我们还会根据病情，给患者分级。A级是最小的胰瘘，几天即可自行恢复，没有后遗症。有些患者出院两个月还有胰瘘，此时就要密切观察、预防感染。

预防腹腔出血，主要是加强术前凝血功能的纠正，术中要严密止血，关腹前仔细检查。出血量少时，可先止血，再视情况决定是否需要输血，并密切观察病情发展。若出血量大，应尽快手术止血。

防治消化道出血，主要是术前纠正患者的营养状况，尽量减轻手术和麻醉的不良反应。一旦发生，可采取药物止血、胃肠减压，经胃镜或血管造影栓塞止血，严重者可手术治疗。

术后腹泻若能控制在每天4次以下，可以暂不做处理。超过4次者，可在医生指导下用止泻药。

胃瘫的治疗主要是给胃肠减压，或在医生指导下服用促胃肠道动力的药物。

目前胰腺癌术后5年生存率为5%～20%。

胰腺癌一旦发病，恶性程度高、进展快。术后存活时间主要取决于疾病的分期，肿瘤的类型和性质，患者全身情况，肿瘤所在的外环境，以及一些尚未明确的因素。

胰腺癌微创治疗的原则

胰腺微创治疗方式包括腹腔镜和达芬奇机器人

首先要明确一点，微创包含两层理念。第一，做任何手术都要注意“微创”，即创伤小，受损组织少，尽量多保留器官。第二，是用腹腔镜或达芬奇机器人等设备，达到躯体外面没有大切口，却把里面的局部病灶切掉。第二点是老百姓理解中的“微创”。

胰腺癌的微创治疗主要是通过腹腔镜和达芬奇机器人技术完成手术。

目前上海市瑞金医院利用达芬奇机器人做的胰腺手术，已达137例。手术量为世界之最。手术种类基本涵盖了所有的胰腺疾病，如胰头完整切除或部分切除，胰中段切除、胰体尾切除、胰腺局部挖除等。

胰腺癌微创治疗的适应症和禁忌症

是否选择微创，首先要看患者的影像学检查结果。无论是用腹腔镜还是达芬奇机器人，一般适用于胰腺良性病变和良恶性交界性病变，胰腺的腺癌，肿块小或包膜完整，及恶性肿瘤病程较早的患者。

有的患者虽然胰腺肿块很小，但肿块向外生长，将神经、动脉等都包裹住了，就不再适合微创治疗。

无论是应用腹腔镜还是达芬奇机器人，手术时需要往患者腹腔输注气体使之隆起，这样医生才能有较好的手术视野。如果患者腹部肿瘤巨大，整个肚子已经被填满了，那无法有效注入气体，肚子也撑不起来。这种病人不适合微创。

另外，微创治疗对心肺功能要求更高。因为手术前往腹腔充填二氧化碳气体后，横膈会相应抬高，影响肺的功能和通气性。若肺气肿严重，心肺功能很差，难以耐受手术。所以肺气肿或心肺功能不好的人，是微创治疗的禁忌人群。

机器人手术能降低出血的发生

微创是替代开腹手术的一种方式，通俗理解就是手术器械不同。因此，微创治疗的并发症和传统外科手术基本一样，主要也是胰瘘、出血等。

但是，由于达芬奇机器人手术操作可以更仔细，止血更彻底。若医生手术精细的话，机器人手术还能降低出血等并发症的几率。

不过，微创治疗也有一些特定的并发症。主要包括与气腹相关的并发症，如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；腹腔穿刺相关并发症，如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等。

三种手术方式的比较

相对来说，机器人手术更接近传统外科手术，学习曲线短。一般会开腹，就能做机器人。因为机器人手术时，主刀医生看到的是三维空间，很快能适应。

腹腔镜是比较复杂的一个手术方法。因为医生看到的是二维图像，缺少立体感，需要高度的手眼配合。腹腔镜手术需要很长的学习曲线。而腹腔镜适合做一些破坏性的动作，如切除病灶等。但在一些精细活儿上面，如缝合、打结或重建，腔镜做起来就很难。

传统外科手术是基础，腹腔镜是微创治疗的一个发展，达芬奇机器人手术则是腹腔镜的进一步优化。三者各有优势。

三种方式不能互相取代

首先微创不能代替开腹手术。第一，微创手术的适应证范围更小。如果肿块大，手术切除标本取出时的切口也相应要大，那用微创的意义就很有限；第二，微创手术要有足够大的操作空间和距离。有些腹腔内没有足够空间的患者，只能开腹治疗。

其次达芬奇机器人不能取代腹腔镜。第一，费用；机器人手术目前较复杂，比腹腔镜费用高，治疗成本肯定是一个限制；第二，操作难度；腹腔镜手术需要设备较小、较便捷，而达芬奇机器人需要移动一台庞大的设备。随着技术革新，机器人技术可能会有新的发展；第三，操作区位性；达芬奇机器人在术前，需要设定一个方向，然后在手术过程中只能从这个方向进入、操作。若要改变手术方向，需要关闭、撤下机器人，重新设定。而腹腔镜更灵活，换个镜面或角度就能看到腹腔内各个角度，也可以长范围、长距离在腹腔内察看整个腹腔。