小儿急性阑尾炎误诊分析

赵贤峰　马新生等

[摘要] 目的 通过对小儿急性阑尾炎术前误诊原因分析，以提高小儿急性阑尾炎术前诊断的准确率。 方法 对376例中经手术治疗及病理证实为阑尾炎而术前诊断为其他疾病的患儿进行分析，以明确小儿急性阑尾炎术前误诊原因。结果 106例患儿超声确诊99例，X线造影确诊101例。 结论 病史不明确，症状不典型，检查不配合，是造成小儿急性阑尾炎误诊主要原因。

[关键词] 小儿急性阑尾炎；误诊；分析

[中图分类号] R726 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-164-02

对我院2002年至今共手术治疗排除合并其他疾病的小儿急性阑尾炎376例进行回顾性分析，小儿急性阑尾炎术前误诊率达38.3%。探讨小儿急性阑尾炎术前误诊原因，以提高小儿急性阑尾炎术前诊断的准确率。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.2 症状及体征

腹痛134例，其中明确有转移性右下腹痛8例；腹胀206例；发热367例；腹泻26例；呕吐325例；停排气、排便64例。全腹压痛307例；右下腹明显压痛376例；肌紧张、反跳痛352例。

1.3 辅助检查

2 结果

3 讨论

3.1 误诊原因分析

小儿急性阑尾炎以腹痛、呕吐为常见首发症状。无语言表达能力小儿急性阑尾炎腹痛表现为哭闹不安。即使能够表述腹痛的小儿亦不能准确指出腹痛的性质和部位，仅少数能够表述典型的转移性右下腹痛。小儿急性阑尾炎因腹部不适、呕吐就诊，查体不仔细，误诊为急性胃肠炎。小儿急性阑尾炎因发热、呕吐、脱水、精神萎靡误诊为脑炎。由于对小儿急性阑尾炎不够重视，超声发现肠系膜淋巴结增大，将小儿急性阑尾炎误诊为上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，肠管麻痹、腹胀，停排气、排便，腹部立位腹平片提示肠管胀气、可见气液平面，此阶段小儿急性阑尾炎容易误诊为肠梗阻。小儿急性阑尾炎延误治疗造成弥漫性腹膜炎、盆腔积脓，直肠刺激表现里急后重，大便常规可见白细胞，不仔细询问病史及查体而误诊为细菌性痢疾。新生儿阑尾炎极少见，明确诊断更加困难，阑尾穿孔后部分患儿立位腹平片检查可见膈下游离气体。本组资料中1例新生儿因立位腹平片膈下可见游离气体误诊为消化道穿孔，术中证实为阑尾炎穿孔。小儿年龄越小，病史越不明确，症状亦不典型，检查又不配合，容易将小儿急性阑尾炎误诊，李晓庆等[1]报告急性阑尾炎误诊率10.55%，本组资料误诊率38.29%。

3.2 减少误诊的体会及措施

首先熟悉小儿阑尾解剖生理特点及延误诊断、治疗后果的严重性。小儿急性阑尾炎早期正确的诊断不仅能提高治愈率，而且可以减少术后并发症的发生。小儿阑尾动脉细小，且为终末动脉，一旦阑尾腔阻塞，血运障碍，容易导致穿孔，5岁以下穿孔率高达38.3%～44.4%[2]，并发弥漫性腹膜炎，全身中毒症状重，术后并发症多。一旦临床诊断成立，早期手术。可疑急性阑尾炎的急腹症，应适当放宽手术指征，减少阑尾穿孔率及术后并发症的发生率，即使阑尾误切也属合理处理。手术中发现阑尾病变与临床表现不符，探查回肠末端100 cm以上有无麦克尔憩室，并检查肠系膜、输卵管、卵巢等。如穿孔已久，中毒症状已趋稳定或减轻，则考虑非手术治疗。阑尾脓肿并发肠梗阻时应手术处理。其次，仔细询问病史、查体耐心。小儿急性阑尾炎少数小儿能够表述典型的转移性右下腹痛，作者体会询问病史应注意以下几点：无明显诱因发病；先腹痛、后发热，腹痛为持续性，或伴有阵发性加重，腹痛拒按揉；除非并发肠梗阻呕吐物为胃内容物；持续性发热，单纯降温效果差；腹泻、里急后重无脓血便。查体时尽可能取得患儿配合，如有必要给予镇静剂后再查体，双手对比腹部检查。注意腹部查体顺序，左下腹-左中腹-上腹部-脐周-右下腹，小儿急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎时，右下腹压痛仍最显著。如果考虑已有腹膜炎存在，右下腹诊断性穿刺，抽出液送常规及细菌培养。最后，辅助检查与临床相结合。血常规WBC及中性粒细胞比率增高提示炎症存在，但粪石梗阻性阑尾炎症状重、体征轻，发病初期血常规WBC正常，中性粒细胞比例增高。大便化验有红细胞、白细胞、脓细胞亦不能排除阑尾炎[3]。超声检查因受到患儿多方面因素的影响及操作者的经验不同，结果准确性则不同。阑尾炎不同阶段病理改变超声图像有不同表现[4]，单纯性阑尾炎时阑尾增粗呈低回声盲管样结构；化脓性阑尾炎时阑尾明显增粗呈“C”字形，各层不规则增厚；穿孔性阑尾炎时右下腹低回声包块形成。顾建华等[5]对45例临床拟诊阑尾炎患者，CT诊断阑尾炎诊断符合率96.7%。CT对超声的主要优点是CT的假阴性率低，CT表现正常的阑尾病例，超声表现为急性阑尾炎12.2%[6]。超声重新评估，使我们能够避免CT对阑尾炎的误诊，改善急性阑尾炎的诊断准确率。

[参考文献]

[1] 李晓庆，周德凯.小儿阑尾炎误诊分析[J].中华小儿外科杂志，2004，25（2）：125-127.

[2] 金百祥，主编.临床小儿外科[M].银川：宁夏人民出版社，1991：211-213.

[3] 童尔昌，季海萍，主编.小儿腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，1991：236-240.

[4] 王小林，袁继炎.小儿阑尾炎诊治进展[J].中华小儿外科杂志，2004，25（2）：185-186.

[5] 顾建华，孙大林.阑尾炎的CT诊断[J].放射学实践，2006，21（6）：588-589.

[6] Kyung MJ，kwanseop L，Min-JK，et al.What is the complementary role of ultrasound evaluation in the diagnosis of acute appendicitis after CT？[J].European Journal Of Radiology，2010，74（1）：71-76.

（收稿日期：2013-03-22）