脊髓损伤的治疗现状及进展

夏计划　邹国耀

[摘要]脊髓损伤（SCI）由于损伤机制的不同，分为原发性、继发性损伤。原发性损伤是直接损伤，多为创伤性的，具有不可逆性。继发性损伤为创伤后的病理生理过程，包括神经细胞的坏死和凋亡等，具有可逆性。既往有不少学者在阻止或减少继发性损伤的治疗方面做了很多研究，取得了一定的成果；近年来有不少新的行之有效的方法涌现，现就脊髓损伤的治疗现状及进展作一综述，以期为研究人员或医务工作者提供有价值的参考。

[关键词]脊髓损伤；治疗；进展；综述

[中图分类号] R651.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）09-46-03

脊髓受到外力造成的直接损伤为原发性损伤，直接损伤后会有一系列的病理生理过程，即脊髓继发性损伤，一旦造成损伤，后果较为严重。近年来对脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的研究较多，治疗方法也有很多，传统的方法通过手术解除压迫，内固定使脊柱恢复原有的序列及稳定性，以及药物，高压氧等非手术治疗手段来减轻脊髓继发性损伤，但在神经细胞的恢复方面效果不佳，因此涌现出新的治疗方式，如细胞移植，基因治疗等。引起国内外众多学者关注。

1 手术治疗

SCI后早期行内、外减压术，结合牵引、过伸等整复骨折脱位、椎间植骨融合椎弓根内固定稳定脊柱等方法可达到较为理想的治疗效果。颈髓损伤：根据脊髓腹侧或背侧受损的情况及适应征，选择适宜的手术方式。陈雄生等[1]报告3163例颈前路手术，发生颈脊髓和神经根损伤占总例数的0.41%。胸腰段脊髓损伤：可根据具体损伤类型采用前路、后路手术，近年来，国内外学者在探索前后联合入路手术来处理严重而复杂的脊柱结核、胸腰椎骨折和脱位等。金大地等[2]报告2560例腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症术后发生神经损伤22例，其中有16例完全恢复，马尾神经损伤未完全恢复4例。實时三维导航辅助椎弓根螺钉植入技术应用于脊柱畸形的矫正中，增加了弓根螺钉植入的精确性，降低螺钉重植率，大大降低了医源性损伤[3]。但国外有研究者实验表明[4]：手术内固定器械造成脊柱的过牵，可造成的脊髓牵拉损伤。以上手术方法均有其优点及不足，进行选择时应严格把握适应证，既要达到治疗目的，也要避免医源性损伤的发生。

2 药物治疗

在目前治疗SCI的药物中，疗效确切、应用方便且广泛的药物是激素，其中最具代表的是甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）。已有研究显示[5]，MP是通过抑制脂质过氧化反应，减少由细胞代谢所致的大量氧自由基、活性氧生成来减轻 SCI，特别是在缺血-再灌注损伤过程中；此外，MP 还可通过减少组织水肿、炎性介质的释放，降低诱导型NO合成酶活性、神经细胞凋亡、EAA的释放，调节血管血流和 Ca2+、Na+转运等发挥作用[6]。Eck等[7]综合分析了美国国家脊髓损伤研究会（NASCISⅡ）的研究结果归纳了甲强龙治疗指征和用法，其方案已成为SCI后药物治疗的标准参考方案。邓莉等[8]建立大鼠脊髓挫伤模型，应用DEX（地塞米松）治疗，具有减轻脊髓组织水肿，抑制其变性坏死过程的作用；国内有学者应用中药治疗SCI，其中有红花，为传统中药，红花注射液联合多西环素应用于兔急性SCI后，可明显降低 MMP-2、12的表达水平，对神经细胞及脊髓组织有保护作用[9]。在药物治疗方面，相关的研究较多，但目前已被公认的，确认疗效明确并应用于临床的为MP，其他药物由于药理机制不十分明确及药理效果不明显等尚需进一步研究。治疗脊髓损伤的药物种类多且繁杂，各地实际应用情况不尽相同，对于疗效确切，毒副作用小的药物应推广应用。

3 高压氧治疗

高压氧治疗在医学中的应用已有较长的历史，其对于治疗缺血缺氧性疾病有显著的疗效。能够提高血氧张力即血氧分压、增强血中物理溶解氧量、增加脊髓组织及脑脊液含氧量和氧储量、提高血氧弥散距离、改善组织的缺氧状态、清除氧自由基、增强细胞线粒体酶的活性、促进细胞损伤修复和正常代谢，从而可减轻脊髓水肿[10]。裴少保等[11]应用骨髓间充质干细胞移植，联合高压氧治疗兔脊髓冲击伤，认为运用骨髓间充质干细胞移植及高压氧治疗兔脊髓冲击伤均能取得较好的治疗效果。

4 基因治疗

基因治疗以基因转移为基础，应用分子生物学技术和细胞转移技术等方法，将特定的 DNA 片段植入到特定的细胞，使DNA 在这些特定的细胞中得到表达，生成蛋白质或多肽等，作用于相应的靶细胞。目前神经生长因子基因为主要目的基因，在脊髓损伤后神经生长因子主要通过促进感觉传导通路轴突的再生及感觉神经元的存活，促使感觉功能的恢复[12]。用于选择目的基因有：神经生长因子（ NGF） 基因，脑源性 NGF（BDNF）基因，神经营养素（NT）家族基因， 睫状神经营养因子（CNTF基因），成纤维细胞生长因子（FGF）基因，神经突蛋白。基因治疗有体内直接转基因治疗，体外基因转移治疗两种方法。SCI基因治疗的实验研究取得了很多进展，但尚未应用于临床，需要进一步研究。

5 细胞移植

近年来采用细胞移植的方法治疗SCI逐渐成为研究的热点，已有学者进行研究。SCI后进行细胞移植治疗，移植细胞替代了受损细胞如神经元和少突胶质细胞，损伤局部和移植的细胞可以分泌多种神经营养因子，保护神经元，减轻继发损伤；SCI空洞区形成桥接，引导神经再生、酶解胶质瘢痕、去除细胞碎片、调节免疫反应、修复脊髓中非神经组织等促进神经损伤恢复。目前，神经干细胞移植修复SCI是一种行之有效的方法，刘宁等[13]在体外成功分离并培养出SD大鼠海马源性神经干细胞采用局部多点微量注射法进行细胞移植，结果证实了细胞移植入体内后可以继续存活并分化。范东艳等[14]提示，通过骨髓间充质干细胞移植治疗 SCI后，大鼠运动功能的恢复，随时间的延长而增强。另有研究表明[15]骨髓间充质干细胞可以分泌脑源性神经营养因子。从而减少受损神经元的死亡、促进神经纤维再生，从而促进SCI大鼠的运动功能恢复。嗅鞘细胞能分泌大量不同种类的脑源性神经营养因子及支持因子。实验表明，将嗅鞘细胞移植于成年鼠的脊髓损伤区内，神经胶质细胞增生，脊髓体积未减小，在一定程度上促进了SCI的修复[16]。胚胎干细胞被认为是理想的种子细胞来源Thomson于1998 年成功建立了胚胎干细胞体系[17]，为胚胎干细胞移植治疗脊髓损伤提供了细胞来源。目前，利用胚胎干细胞移植治疗SCI的方法有：未分化的胚胎干细胞直接移植，经诱导分化为神经前体细胞后移植，经基因修饰后移植以及联合支架或其他细胞共同移植等。近年来应用许旺细胞修复SCI受到广泛关注。多项研究[18]表明许旺细胞可促进损伤脊髓轴突再生及髓鞘化。Hiro等[19]应用细胞转染技术在体外培养许旺细胞，然后植入损伤的脊髓内，发现其在体内可以稳定的表达NGF，能提高脊髓后根神经节黏附分子gicerin的表达水平，并促进受损轴突的再生。胶质细胞，已有相关研究表明胶质细胞可分泌神经营养素，可减少神经元损伤，促进神经功能的恢复。

6 小结

综上所述，传统治疗如手术、药物、高压氧等方法与基因及细胞移植等新方法对脊髓损伤的治疗均具有效果，有的已经应用于临床，有的正处于实验阶段，均有待于进一步发展，但任何治疗措施都不能使受损的脊髓神经完全恢复。对研究者及医务工作者而言，需要探索更加有效的治疗方案，有学者提倡综合治疗，以上所述方法可以一种或者几种联合应用，并大力开发中医药在此领域的发展，已经有学者证明针灸对治疗急慢性脊髓损伤有一定疗效，电刺激可以阻止脊髓继发性损伤。为此我们应该认清现状，展望新的治疗方法，相信随着科学技术的发展进步，基因治疗及细胞移植将不仅仅止步于动物实验阶段，将广泛应用于临床。

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（收稿日期：2013-04-17）