孙培东
【摘要】目的:观察肝硬化放腹水后应用右旋糖酐组与传统治疗方法(限钠和不断增加利尿剂)(用量组)治疗难治性腹水的疗效。方法:对148例难治性腹水随机分为2组;A组:定期放腹水后应用右旋糖酐组,共70例,定期放腹水,并根据放腹水的量决定使用右旋糖酐的量(每放腹水l000ml,输注右旋糖酐125m1);B组:传统疗法组:共78例,采用限钠和不断增加利尿剂的用量,达到利尿、消除腹水的目的,根据病情,部分病人间断使用人血白蛋白或血浆。结果:2组患者尿量增加、腹水消退时间、肝功能改善、住院日、疾病好转率的对比差异均有统计学意义(P<0.05),住院费用差异亦有统计学意义(P
【关键词】肝硬化;右旋糖酐;治疗;难治性腹水;对比分析
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)09-218-02
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年内会发生腹水,腹水的发生是肝脏疾病进程中的一个重要里程碑,因为腹水者病死率明显升高。肝硬化病程迁延,反复发作,医疗费用高昂。探索及推广有效的治疗方法很重要。大量的实验及临床研究表明,反复大量腹腔穿刺抽液,也是治疗难治性腹水的一种有效方法。我院于2010年1月以来,进行肝硬化放腹水后应用右旋糖酐治疗难治性腹水的临床研究。
1资料与方法
1.1临床资料:我院2010年1月至2013年6月收治的肝硬化顽固性腹水病人共148例,其中肝炎后肝硬化顽固性腹水的诊断均符合2000年9月西安.中华医学会.传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案。对收入我院的各种类型肝硬化失代偿病人如:血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、免疫疾病的肝硬化,肝癌晚期等,符合下列适应症:(1)张力性腹水伴有周围性水肿。(2)Child's分类属B级。(3)凝血酶原活动度>40%。(4)血清胆红素<171umol/L。(5)血小板t≥40×109/L。(6)血肌酐<265.2 umol/L。(7)尿钠>10mmol/24h。而排除下列禁忌症:(1)近期有出血倾向者。(2)严重肝性脑病者。(3)严重低钠血症者。
1.2 方法:随机将病人分为2组,该2组均在内科保肝,降酶,退黄,降低门脉压的基础上给予不同的治疗。A组:定期放腹水后应用右旋糖酐组;B组:定期放腹水后应用人血白蛋白或血浆组;B组:传统治疗方法,限钠和不断增加利尿剂用量组。具体方法如下:
A组-治疗组:定期放腹水后应用右旋糖酐组,共70例,其中男性48例,女性22例,年龄最小17岁,最大78岁,平均52.70岁;乙肝37例,酒精肝18例,血吸虫肝11例,转移性肝癌并肝硬化2例,胆汁淤积性肝硬化l例,心源性肝硬化l例;通过每周定期放腹水2~3次,根据病情,决定每次放腹水的量,最少500ml,最多5300ml,多数在1500 ml~3000ml之间,平均1442 ml。放腹水次数最少1次,最多9次,多数在2-5次(占46%),平均放腹水2.61次。根据每次放腹水的量来决定使用右旋糖酐的量,每放腹水1000 ml,使用右旋糖酐125ml,治疗过程中给予较小剂量的呋噻米、螺内酯利尿治疗,严密观察血清电解质的动态变化,尤其注意低钠血症、低钾血症的发生,随时给予补充,维持水电解质平衡。严密观察大便性状及颜色,如出现黑便,积极给予奥美拉唑,云南白药,维生素Kl,氨基已酸等治疗消化道出血,此组病例中,合并上消化道大出血3例,给予输血治疗,输血最少300ml,最多1800 ml,平均833 ml。严密观察病员神志变化,如发现性格改变,睡眠倒错等早期肝昏迷征象,及早给予精氨酸、支链氨基酸等治疗肝性脑病。严密观察尿量变化,适时调整利尿剂用量。每次放腹水时尽可能作腹水常规检查,对腹水细胞数超过500/Hp,伴有腹痛或腹部叩压痛者,考虑合并原发性腹膜炎,积极给予抗感染治疗,直到腹水细胞数少于500/Hp,腹部无压痛为止。
B组-对照组:传统治疗组-内科保肝,降酶,退黄,降低门脉压的基础上给予限制钠盐摄入和口服利尿剂,不断增加利尿剂用药量直至腹水消退。共78例,其中男性63例,女性15例,年龄最小2l岁,最大8l岁,平均53.8l岁;乙肝26例,乙肝+甲肝2例,酒精肝18例,血吸虫肝25例,酒精肝+血吸虫肝1例,肝癌2例,药物性肝病2例,未定型肝病2例;此组病人合并消化道大出血11例,输血最少300ml,最多4100ml,平均850ml。间断输血浆12人次,输血浆最少400m1,最多2200ml,平均770.83ml。输人血白蛋白28人次,输人血白蛋白最少10克,最多130克,平均45克。治疗过程中观察及救治过程与治疗组相同。
1.3统计学方法:计数资料采用T检验,治疗转归计数采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
A组病员经过放腹水后,腹胀很快减轻,联合输注右旋糖酐,腹水无反复增多,使用较小剂量的呋噻米、螺内酯利尿治疗,尿量很快增至2000毫升以上,一般放腹水2-3次后,腹水消退,腹胀消失,肝功能好转,多数在住院半月左右,带药出院。该70例病人中,有55例出院后随访,半年内无复发病例。B组病员治疗过程较困难,尿量增多及腹胀减轻缓慢,多数在住院30余天缓解出院。病情反复发作,以并发上消化道出血反复住院的为数不少,导致病情进一步加重,医疗费用增高明显。
A组与B组观察情况及治疗结果:2组患者腹水消退时间、丙氨酸转氨酶(ALT)复常率、临床费用、住院日、好转治愈率A组优于B组,差异均有统计学意义(P均>0.05),血清总蛋白的变化情况相似,差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
肝硬化占内科总住院人数的4.3%~14.2%,肝硬化患者多有腹水,失代偿者腹水可多达75%以上,且多为难治性腹水。自1985年Kao重新提出放腹水治疗方法以来,放腹水治疗重新受到重视。对顽固性腹水患者(占腹水病例5%-10%,被定义为大剂量利尿剂-螺内酯400mg/d及呋噻米160mg,/d治疗无效。那些给予较小剂量治疗时复发不良事件如肝性脑病、低钠血症、高钾血症、氮质血症的病人),可行系列性、治疗性腹腔穿刺抽液,联合血浆增容剂(如人血白蛋白、血浆等),以达到恢复肝功能,提高血浆渗透压,促进腹水消退的目的。
通过A组与B组对比分析,可以得出肝硬化放腹水后应用右旋糖酐治疗顽固性腹水能缩短病程,减少住院日,降低医疗费用,提高生存率,降低死亡率。
参考文献
[1] 程君.肝硬化放腹水的内科治疗.攀枝花医学,2002,24.
[2] 曾凡雨.腹穿大量放腹水加静滴白蛋白、右旋糖酐治疗难治性肝硬化腹水32例疗效观察.中国临床医药研究杂志,2006,8.
[3] 徐永寿.难治性腹水的临床治疗观察.贵州医学,2007,10.