外伤性肝破裂的手术诊治体会

李世刚 朱万喜

【摘要】目的：探讨外伤性肝破裂患者的处理方法。方法：对36例外伤性肝破裂患者的临床资料进行回顾性分析，结果：36例中34例治愈，2例死亡。结论：早期正确的诊断、及时合理地选择救治方式是提高治愈率和降低死亡率的关键。

【关键词】肝外伤；治疗

【中图分类号】R256.4【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-33-02 肝脏是人体最大的实质性器官，血液循环丰富，结构复杂，质地脆弱，而易损伤，肝损伤在腹部外伤中约占15%[1]，常伴有大血管损伤或（和）胆道损伤，致伤因素不一，文献报道肝外伤的死亡率可达31%[2]，笔者总结36例外伤性肝破裂患者手术治疗体会如下。

1 临床资料

1.1料：本组男性28例，女8例，年龄12-70岁，其中腹部开放性损伤6例，均为刀伤，闭合性损伤30例，其中车祸10例，摔伤6例，工伤14例，肝右叶损伤22例左叶损伤14例。

1.2临床表现：患者均因腹部外伤后出现不同程度的腹痛而入院，入院已有休克25例，有明显腹膜刺激征30例，均有右上腹疼痛级肝区叩击痛。

1.3诊断方法：肝破裂死亡率高，早期诊断颇为重要，右季肋区、右上腹部的外伤，上腹部有压痛或腹膜刺激征、腹部有有移动性浊音、腹腔穿刺抽出不凝血等征象基本可确诊，上腹部CT及腹部B超可明确肝破裂的部位和程度腹腔穿刺简便易行，阳性率高，是最有价值的诊断方法。

1.4治疗方式：非手术治疗5例，单纯缝合18例，缝合加填塞3例，肝动脉结扎2例，肝叶切除8例。

2结果

本组36例中34例治愈，其中死于休克1例，并发胆汁漏、再出血、多器官功能衰竭死亡1例，住院时间10天-38天。

3 讨论

3.1治疗方法的选择：传统的观点认为肝损伤一经确诊应立即手术，随着肝损伤治疗经验的积累及CT以及B超的应用，对肝损伤的程度可以有较为准确的了解，一些轻度的闭合性损伤在严密的监护下可采用非手术治疗，重度肝损伤仍需手术治疗。

3.2抗休克治疗：早期有效的抗休克治疗是抢救生命的关键，肝破裂的患者入院时多已出现休克，肝损伤患者入院后快速建立静脉通道，并给予中心静脉置管，确保大量的液体、血液快速进入体循环，以提高患者对手术的耐受性。

3.3手术治疗： 手术原则：迅速止血、彻底清创、消除胆汁外溢、充分引流[2]。不可控制的出血是肝破裂主要致死原因之一，一旦决定手术，应迅速进腹，控制出血，在有效控制出血后，进一步探查腹腔及全面检查肝脏，以决定下一步手术方式。

3.4单纯缝合术：对于裂口不深、创面整齐、出血不多的患者清创后可直接对位缝合，对于较深的裂伤，先要缝扎损伤的胆管和血管，然后穿过底部缝合，可避免死腔形成。本组18例患者均无并发症发生，效果良好。

3.5清创性肝叶切除术：对严重的肝裂伤伴组织大片坏死的患者应行肝叶切除或肝叶部分切除，做肝叶切除时首先要游离肝脏韧带，分离肝组织以暴露肝损伤部位及预定切除的肝断面，使其完全控制在术者手中，手术以不规则切除为主，尽量保留正常的肝组织。本组1例患者因术后并发胆汁漏、再出血、多器官功能衰竭死亡。

3.6 选择性肝动脉结扎术：适用于经清创缝合和纱布填塞等处理仍不能控制的动脉出血，起源于门静脉或肝后静脉的出血忌用，选择性肝右动脉结扎时一定要切除胆囊，以免发生胆囊坏死[3]。本组2例患者均效果良好。

3.7 肝周纱布填塞：对复杂严重的肝外伤，其他方法不能止血或患者一般情况很差，不能耐受复杂手术或条件技术不具备，为力争尽快控制出血，挽救患者生命，可采用纱布填塞，填塞的纱布应于术后1-2周内取出，术后应给予抗感染治疗，预防败血症。本组3例患者，2例效果良好，1例因填塞继续出血而休克死亡。

3.8 保肝及营养支持治疗：肝破裂的患者往往肝功能异常明显，血浆蛋白可明显下降，胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶明显升高，术后应给予护肝、营养支持治疗，术后1-2周肝功能可恢复正常。

3.9 合并伤的处理：肝破裂的患者多半有合并伤，为此应特别注意合并伤的处理，对危及患者生命的合并伤应立即处理。

参考文献

[1] 吴在德，外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社.2001：463.

[2] 孙余省.方军.吴广宇.等.肝外伤98例诊治体会[J].浙江创伤杂志，2004.9（4）：266-267

[3] 陈以明.王坚.严重肝外伤的诊断和处理：附25例报告[J].浙江创伤外科.2003.8（5）：302-303

[4] 单礼成，许圣献，徐良，等.肝外伤围手术期处理.肝胆外科杂志，1996，4（1）：30.