全子宫切除后对女性内分泌及性功能的影响

曹金花 汪宏波

【摘 要】目的：全子宫切除的人数逐年增多，了解其术后对内分泌及性功能的影响是十分迫切和必要的。方法：总结了关于全子宫切除后给机体带来影响的研究结果。结果：全子宫切除对女性内分泌及性生活有一定的影响 。结论：医务工作者在处理子宫病变时， 应当权衡利弊，尽量保留子宫。

【关键词】 全子宫切除；内分泌；性功能

子宫切除术是全球最常见的妇科手术。在美国，平均每年完成600000子宫切除手术[1-2]，我国行子宫切除手术的人数有逐年上升趋势。多数学者研究发现，一些切除子宫保留卵巢的妇女提早出现了更年期症状、性生活改变、心血管疾病等一系列生理病理问题。笔者总结了关于子宫切除后给机体带来影响的研究结果，以期为医生给患者选择适当的术式提供依据，提高患者的生活质量。

1 对卵巢功能的影响

生殖生理功能受到内分泌系统和神经系统的综合调节，其中主要的是下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）之间的平衡调节。当子宫切除后，子宫中的受体消失，子宫与卵巢间的内分泌精确而细微的动态平衡被破坏，影响卵巢周期的正常变化，尤其是早期卵泡发育的启动，术后近期易发生卵泡期延长，黄体功能不健全，卵巢对促性腺激素的反应近似绝经状态卵巢[3]。子宫切除后破坏了HPOA这一轴系统，引起卵巢功能衰竭。

卵巢的血液供应来自于卵巢动脉和子宫动脉的上行支。卵巢激素尤其是雌激素的产生，依赖于丰富的血液供应和血中氧含量。子宫切除术阻断了子宫动脉上行支卵巢的血供。许多学者认为卵巢血供50%～70%来自子宫动脉[4-5]。刘曼华等[6]对子宫肌瘤需手术患者采用保留双侧子宫动脉的大部子宫切除术、全子宫切除术、子宫次全切除术，结果全子宫切除组、子宫次全切除组手术后6个月开始出现内分泌改变，12个月后出现明显改变。艾浩[7]认为单纯子宫切除患者卵巢功能逐渐降低，且随着术后时间的延长而日渐明显。Ozdamar等[8]研究表明年轻妇女行子宫切除，即使保留了双侧卵巢，生殖激素也会受到影响，导致提前进入更年期，可能更早更易发生盆腔器官脱垂。应当适当补充维持正常激素水平。

2 对心血管系统的影响

绝经后妇女的动脉粥样硬化、心脏病明显增加，绝经年龄越早者发生冠心病的可能性越大，主要是由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌下降，引起血脂向不利方面变化所致。刘晓静等[9]选择47例全子宫切除术患者，分别于术前、术后6个月、术后1a测定血脂水平及血液流变学指标。结果术后三酰甘油（TG）、LDL-C、载脂蛋白B明显升高，载脂蛋白AI、HDL-C明显降低；术后全血高切及低切黏度、血浆黏度、红细胞压积均较术前及对照组明显增高。

3 对骨代谢的影响

冯莉等[10]观察绝经前子宫切除和自然绝经妇女骨代谢生化指标的变化，得出绝经前子宫切除和自然绝经后妇女骨生成和骨吸收均增加，自然绝经妇女骨转换率进一步升高的结论。说明子宫切除不仅影响卵巢功能，且缺少了雌激素作用的靶器官，在一定程度上造成了骨代谢失衡，使骨质疏松的危险性增加。Melton等[11]对9528例子宫切除的妇女进行了回顾性研究，发现子宫切除明显增加了骨折的危险几率。

4 对泌尿功能的影响

子宫次全切除与全切除对卵巢功能的影响是相同的， 但对泌尿功能的影响却有差异； 某些重要的手术并发症如泌尿道损伤仅发生于全切而不见于次全切。单纯从神经支配角度而言，全子宫切除术破坏了盆腔的神经支会对盆腔器官的功能有所影响， 盆神经丛是盆腔交感神经和副交感神经的交汇点，该神经丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、输尿管丛、膀胱丛、子宫阴道丛等，发出神经支配盆腔器官， 对控制膀胱和肠道平滑肌的收缩有重要作用[12]。在全子宫切除术中， 在离断主韧带， 钝性分离膀胱和子宫、宫颈，切开阴道旁组织，切除宫颈的过程中都极易损伤这一神经丛，进而导致膀胱和直肠机能不良[13]。子宫切除术后的下尿路自觉症状的变化多表现为尿频，尿急，尿不尽，排尿等待，尿失禁等。据报道，其发生率为7.7%～68%[14]。由于女性尿道短，且阻力相对较小，只要适当处理，使逼尿肌收缩力有部分恢复，症状大多能缓解。据报道[14]：盆腔脏器手术后膀胱受损轻者在3～4周内可恢复，但严重者3～6个月才能恢复。刘晓丽等[15] 研究1098例绝经前子宫切除患者，结果出现尿频，尿急，尿痛，尿失禁等泌尿生殖系症状者占43.72%，明显高于自然绝经者。认为子宫切除术后雌激素水平下降，尿道周围弹力组织变薄， 尿道黏膜萎缩，抵抗力下降，从而出现一系列症状。

5 对排便功能的影响

子宫切除术后一些患者出现排便功能紊乱已见报道，schreuder[16]分析了40例全子宫切除术后患者，发现18%的患者出现便秘，3%的患者术后排便时间延长，20%的病人开始用泻药，48%的病人大便变硬，40%的病人需用手挖大便。Karasick[17]对354例妇女直肠排便造影的研究发现，子宫切除术后阴道后疝的形成以及盆底的过度下降是引起女性排便功能紊乱的个重要原因。Smith[18]认为子宫切除术后病人由于直肠移位、肛门直肠自主性神经支配功能障碍导致严重便秘。文献报道的子宫切除术后远期并发症中，患者可逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出；阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂， 约占术后并发症2%～4%[19]，这都将不可避免地引起不同程度的排便障碍。

6 对盆腔器官结构的影响

单纯从解剖学角度分析，全子宫切除术破坏了盆腔的解剖结构，会对盆腔器官的功能有所影响。更易发生盆底功能障碍性疾病，在老年女性中非常多见，主要表现有压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂及一系列盆腔结果及功能异常表现，严重影响女性的生活质量。术后阴道脱垂的问题值得关注。次全子宫切除术保留了连接组织可以支撑阴道上部，理论上说，可以降低术后阴道及穹隆脱垂的发生率。但又有研究报道，术后易发生宫颈残端脱垂[20]。

7 对性生活的影响

人类的性欲十分复杂，受生理和心理多种因素的影响[21] 。子宫切除后即使保留了卵巢，但仍有部分患者性生活质量下降，其原因是多方面的，除心理影响等因素外，手术所致的卵巢功能早衰无疑是主要原因。同时子宫平滑肌的收缩对性高潮起支持作用，阴道和宫颈上端神经纤维在性生活时可以起到提高感受性、增加性唤起力、改善阴道湿润度作用。人体存在着子宫颈到垂体的反射途径，刺激子宫颈可促进垂体促性腺激素分泌增加，调节卵巢功能。全子宫切除，宫颈-垂体反射途径消失，性生活时宫颈起着高潮触发的作用，子宫切除后，这一刺激减少，可造成术后性生活质量降低。子宫全切除术不仅切除宫颈， 破坏子宫经阴道上端的神经支配，而且切去阴道4个穹隆，使阴道变短，估计约短2cm[22]，阴道残端的愈合需要一段时间，如果愈合不良或悬吊阴道残端的韧带等后遗慢性炎症或粘连，都可使患者阴道干燥不适、疼痛，性生活满意度降低更为显著。但是，有研究表明女性性快感的中心在大脑皮质而不在子宫[23]，其刺激和激发点在阴蒂和阴道前壁[24]。子宫切除术后患者可有不同程度的性功能障碍，但主要是心理因素。由于一些人对子宫有不恰当的认识，子宫切除后她们可能会出现焦虑、紧张的情绪，再加上激素水平的改变，去除宫颈后阴道解剖结构的改变，更加重了她们的焦虑和紧张情绪， 致使性生活质量下降。预测子宫切除术后性生活满意度的因素有手术前性生活满意度、与配偶的良好关系、身体健康以及激素替代治疗[5]。有研究表明，经腹全子宫切除和经腹次全子宫切除能显著降低性感不快，对性功能无任何副影响[25]。

8 不同子宫切除术式对机体远期的影响

丁丽珠等[26]选择不同子宫切除患者60例，包括腹式全子宫切除、腹腔镜下阴式全子宫切除及次全子宫切除，进行术前及术后6个月性生活评估。结果性生活提高占11.5%，性生活减弱占7.7%。性生活减弱的4例中2例为子宫腺肌症，2例为子宫肌瘤；性生活增强的6例均为子宫腺肌症，术前有痛经及性交痛病史。得出子宫切除术对性功能影响不大。不同手术方式无明显差别，手术后性功能影响可能与患者术前症状和性生活状态有关，子宫腺肌症有痛经史，性交痛者手术后更有益于改善性生活，提高生活质量。

综上所述，子宫是女性重要的内分泌器官。子宫分泌物质也参与体内的生理及病理过程。子宫切除术是治疗子宫良性病变较常用方法，与手术相关的盆底损伤，可致盆底功能障碍，进而引发盆底功能障碍性疾病。对于医务工作者在处理子宫病变时，要权衡利弊，尽量保留子宫。

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