对良性前列腺增生患者的药学服务

梁玉荣

关键词 -受体阻断剂5 -还原酶抑制剂花粉制剂药学服务良性前列腺增生

良性前列腺增生（BPH）是男性中老年人常见病其发病率随年龄的增长而增加。随着我国经济的不断发展和社会老龄化的到来其庞大的患者人群将可能成为我国医疗卫生事业发展的重要问题。虽然目前BPH患者接受外科治疗仍是疾病进展的最终治疗方法但是药物治疗可以缓解患者的下尿道症状延缓疾病的临床进展预防合并症的发生在减少药物治疗不良反应的同时使患者保持较高的生活质量。因此应该重视和加强对BPH患者的药学服务。

治疗良性前列腺增生（BPH）的药物有酚苄明、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪、坦洛新等a-受体阻断剂；非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺等5 -还原酶抑制剂；前列康、舍尼通等花粉制剂及其他一些中药制剂。药学服务过程中应注意的问题：①关注患者用药时的不良反应特别是服用 -受体阻断剂时可能引起的体位性高血压；②由于5a-还原酶抑制剂起效慢且需长期服药才能获得满意效果因此选用这类应关注患者能否坚持服药；③关注老年患者因治疗其他疾病的合并用药可能对BPH患者泌尿系统的影响做好合并用药的指导。

治疗药物

BPH的病因和发病机制尚未完全阐明已知雄性激素在BPH的发生中起主要作用。睾酮在前列腺细胞内经5 -还原酶转化为双氢睾酮。现在认为双氢睾酮在前列腺内聚积是引起前列腺增生的原因。BPH患者药物治疗指征是临床症状较重前列腺症状评分8～19分；最大尿流率1～15ml/秒；残余尿<5ml；肾功能正常的患者。临床药物治疗的短期目标是缓解患者下尿道症状长期目标是延缓疾病的进展预防合并症的发生同時保护肾功能。

-受体阻断剂是目前应用最广泛的临床药物之一。常用的有酚苄明、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪、坦洛新等。用于轻中度BPH。这类药物通过阻滞在膀胱颈、前列腺包膜、尿道及腺体平滑肌中崾芴澹档颓傲邢俸湍虻榔交〉恼帕扒傲邢倌虻赖难沽Γ佣獬駼PH引起的膀胱出口梗阻（BOO）的动力学因素改善梗阻症状缓解排尿困难残余尿量减少。本类药物疗效确切起效快一般使用周后症状即有所改善6～8周可达较好效果。适用于以动力性梗阻为主的BHP患者。但仅能对症治疗不能缩小前列腺体积不能抑制增生的进展不能祛除静力性梗阻。①酚苄明为 1、 受体阻断剂。由于不良反应较大本品现已少用。②特拉唑嗪一种长效、选择性 1-受体阻滞剂。本药还可降低外周血管的张力使血压下降同时维持正常的心输出量。对血脂、血糖血尿酸等物质代谢障碍及男性性功能障碍有改善作用。特别适用于伴高血压的BPH患者。其疗效与剂量有关个体存在差异。用法：每天服1mg每晚睡前服用。逐渐增加剂量一般5～1mg/日。其控释剂可减少首剂效应。③多沙唑嗪 可改善BPH患者的下尿道症状增加峰值尿流率9ml/秒（安慰剂.7ml/秒）同时血压降低5mmHg。对伴高血压的BPH患者也有相似改善症状和峰值尿流率的效果但对血压影响较大。初始剂量1mg以减少体位性低血压和首剂晕厥的发生率体位性低血压多发生在用药后～6小时。常用剂量的多沙唑嗪可用于肾功能不全的患者及老年患者。本药半衰期长达小时可制成控释剂。其控释剂引起首剂效应发生率明显降低在短期内即可发挥明显的治疗效果。④阿呋唑嗪是第一个为BPH患者研制成功的 1-受体阻断剂。能竞争性的高选择性地拮抗存在于前列腺、前列腺包膜、近端尿道和膀胱底部平滑肌的 1受体；对血压的影响较小。由于其半衰期较短（～5小时）故常用缓释制剂。⑤坦洛新为 1受体阻滞剂是受体亚型 1 -受体的特异性拮抗剂。它抑制尿道内压上升的能力是抑制血管舒张压上升能力的1倍。因此不仅药效明显而且可减少服药后发生直立性低血压的几率。可降低尿道内压曲线中的前列腺部压力而对节律性膀胱收缩和膀胱内压曲线无影响。用法：服用缓释剂每次.mg1次/日饭后服。连续服用血药浓度可在第天达到稳态。1例BPH患者用坦索罗辛与特拉唑嗪对照治疗结果表明坦洛新在治疗效果方面优于特拉唑嗪而坦索罗辛的不良反应轻复发率低。

5 -还原酶抑制剂也是目前应用广泛的临床药物之一。常用的有非那雄胺、依立雄胺、他度雄胺等。这类药物通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变进而降低前列腺内双氢睾酮的含量达到缩小前列腺体积、改善排尿困难可抑制BPH的临床进展减少尿出溜的发生。该类药物安全可靠毒性小但起效较慢用药～6个月后改善排尿效果明显且停药后易复发因此需终身服药。①非那雄胺：是一种特异性的5-峄乖敢种萍痢<跎傺汉颓傲邢僦械乃庳和叶孕坌约に厥芴迕挥星缀土ΑA俅彩匝榻峁な捣悄切郯匪跣∏傲邢偬寤 ～改善患者的症状评分约15提高尿流率约1.～1.6ml/秒并能将BPH患者发生尿潴留和手术干预需要的风险降低5左右同时还能显著降低前列腺癌的发生率。还能能减少BPH患者血尿的发生率。其长期疗效已得到证实6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。7岁以上老人患者对各种肾功能程度不全患者（肌酐清除率低至9ml/分）不需调整剂量。用法：口服5mg/次1次/日。②依立雄胺：为一种新型非竞争性5-峄乖涪蛐脱≡裥砸种萍粒 1型酶作用微弱其抑制Ⅱ型5-峄乖缸饔糜庞诜悄切郯贰=鲎饔糜谇傲邢伲蛊渌庳和暮肯陆担匝貉吩诘呢和退庳和跋觳淮蟆S梅ǎ嚎诜 5mg/次次/日疗程个月。连续给药第6天血药浓度可达稳态。蛋白结合率高达97与人体的体液量基本相当。③度他雄胺是一种新的5a-还原酶的双重抑制剂它可同时抑制1型和Ⅱ型5-峄乖福 1型5-峄乖傅囊种谱饔檬欠悄切郯返 6倍对Ⅱ型5-峄乖缸饔靡埠芮俊6人郯房诜战虾茫锢枚炔皇苁澄锏挠跋臁K孕а杆 1个月内能缓解症状个月即可降低前列腺组织中雄激素水平的9个月内可降低9。用于中重度BHP患者。

中药及植物制剂及花粉制剂：常用的花粉制剂有前列康、舍尼通等。常见的植物制剂有保前列、护前列、伯泌松等。中药制剂有前列通、前列欣、癃闭舒胶囊、前列回春胶囊等。①前列康是由天然植物油菜花粉经加工提取制成BPH患者服用本品能明显改善下尿道症状前列腺体积有不同程度的缩小残尿量显著减少性功能障碍、神经衰弱、失眠等症状有一定改善。用法：口服～片/次次/日。以1个月1个疗程一般可服～个疗程。②舍尼通由瑞典裸麦花粉经破壁提纯而制成起效快效果更加明显通过阻碍体内睾酮转化为二氢睾酮及抑制白三烯、前列腺素合成能舒张逼尿肌抑制前列腺上皮细胞增殖抑制内源性炎性介质的合成并具有抗炎、抗水肿的作用⁵。且对性激素代谢、抑制生长因子、协调膀胱功能等均有良好的作用。用法：口服片/日早晚各1片。6个月可以收到最佳疗效。肾功能不全无需调整剂量。它仅阻滞二氢睾酮与受体结合而不降低二氢睾酮的水平对性功能无影响。不影响患者PA的水平不掩盖前列腺癌的早期症状和临床诊断⁶。③中药制剂多以益气、益肾、活血、清热利湿、通淋等中药为主组方制成。中药对BPH患者既重视局部的调整又兼顾全身功能的调理达到对症、对因全面治疗的目的体现了中医的整体观念。目前中药的作用机理还不能完全阐明所以临床应用中药治疗时更加应该重视中医“辨证施治”的原则和严谨的临床证据从临床疗效去进一步评估中药的功效。

联合用药治疗

对于临床症状明显、临床进展风险大的BPH患者可采用 -受体阻断剂和5 -还原酶抑制剂联合治疗。联合应用 -受体阻滞剂和5-峄乖敢种萍粒欠直鹫攵怨钩葿PH的平滑肌张力和前列腺体积这两个因素和两类药物的起效时间。MTOP的研究通过长达5年的临床记录显示：多沙唑嗪和非那雄胺联合治疗不但能够明显缓解患者的下尿道症状还能明显降低BHP的临床进展的危险性。同时长期的药物治疗尤其是联合治疗能够被BHP患者良好耐受⁷。对于BPH患者膀胱过度活动症（OAB）可采用 -受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂（如托特罗定、索利新那）治疗。联合治疗比单一治疗能更有效地改善症状减少急性尿潴留和手术干预的机会抑制BPH的进展；但联合治疗的不良反应相对较多和较高的费用因此采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

不良反应

各种 -受体阻滞剂的临床疗效相近不良反应有一定的不同。

特拉唑嗪：可见头痛、头晕、恶心、心悸、体位性低血压等偶见胃肠症状、鼻充血/鼻炎、皮肤反应和阳痿。治疗开始时应避免突然改变姿势以免发生头晕、无力。对本药过敏及肠梗阻、胃肠道出血、阻塞性尿道疾病禁用。

多沙唑嗪：常见的不良反应是头晕头痛、倦怠不适；少见嗜睡、水肿、恶心、鼻炎、呼吸困难、直立性低血压、性功能障碍、腹泻、多尿、胸痛和全身疼等。本品可能导致晕厥和直立性低血压因此在开始治疗时及首次给药后1小时、增加剂量后或中断治疗后又重新开始使用时避免驾车或危险作业。

阿夫唑嗪：常见不良反应是胃肠紊乱如恶心、胃痛、腹泻昏厥现象如眩晕、头晕眼花或昏厥头痛。较少见的有口干、心动过速、胸痛、困倦虚弱无力、皮疹瘙痒、颜面潮红。全麻患者、对 -受体阻滞剂过敏及有体位性低血压史者禁用。正在服用抗高血压药物的患者应慎重使用本品。对冠心患者不应单独的服用本品应继续对冠状动脉供血不全进行特殊治疗。如果心绞痛复发或加重时应停用本品。

坦洛新：不良反应偶见眩晕蹒跚消化系症状心动过速皮疹、鼻塞、浮肿、血清氨基转移酶、DH升高等未见严重情况。此外偶有吞咽障碍咽喉部烧灼感全身倦怠等。本品过量可能引起血压下降。与降压药合用时应注意血压变化。对本药过敏者、肾功能不全者禁用。本药引起心血管系统不良反应发生率较低但值得注意的是由于坦洛新对 1-受体具有较高的亲和力可使射精时膀胱颈部关闭失控输精管道收缩乏力导致射精功能障碍。逆向射精等发生率与药物的剂量有关且显著高于其他 -受体阻滞剂。

非那雄胺：患者一般耐受性良好不良反应有乳房不适如乳腺增大、乳腺疼痛偶见性功能障碍、皮疹、口唇肿胀等过敏反应。部分人长期服用可能有抑郁的表现。有的患者可能出现睾丸或其他部位的疼痛。一旦发生不良反应应立即停药其症状消失率很高。

依立雄胺：不良反应较轻可见腹胀、腹泻、口干、全身乏力、皮疹、勃起功能障碍、耳鸣、耳塞、髋部痛等。其胃肠道反应可能与药物主要经胃肠道排泄的特点有关。治疗前须明确诊断注意排除外感染、前列腺癌、低张力膀胱及其他尿道梗阻性疾病等。

药物的相互作用：酚苄明为 1、 受体阻断剂它与拟交感胺类合用升压效应减弱或消失；与腻乙啶合用易发生体位性低血压；与二氮嗪合用时拮抗后者抑制胰岛素释放的作用。可阻断左旋去甲肾上腺素引起的体温过高亦可阻断利血平引起的体温过低症。多沙唑嗪与吲哚美辛或其他非甾体抗炎药物同用可减弱降压作用可能由于抑制肾前列腺素合成和（或）引起水、钠潴留。西咪替丁可轻度增加多沙唑嗪血药浓度和半衰期。多沙唑嗪与其他降压药同用时降压作用增强需调整剂量。多沙唑嗪与雌激素合用时由于体液潴留而增高血压。拟交感胺类与多沙唑嗪合用可使前者升压作用与后者降压作用均减弱。特拉唑嗪与卡托普利合用达稳态时特拉唑嗪的最大血浆浓度随剂量成线性增加。阿夫唑嗪与其他 -受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等及钙拮抗剂合用可能产生剧烈的药物相互作用而引起低血压。西咪替丁使盐酸坦洛新清除率显著降低AU显著增加所以坦洛新与西咪替丁合用应慎重尤其当剂量>.mg时。

藥学服务过程中应注意的问题

对于接受药物治疗的BHP患者药学人员应告知患者所用药物的特点用后可能产生的效果和不良反应、发生率及应注意的问题。① -受体阻断剂最常见的不良反应是体位性低血压。服用这类药物时应告知患者尽量选择晚上临睡前服宜从小剂量开始身体适应后逐渐增加至常用量服用后要稍事休息。这样可以减少体位性低血压的发生；告知患者当出现低血压症状时应当坐下或躺下从坐位或卧位站起来时要小心；如果出现头晕、头晕或心悸症状应告诉医生以便考虑调整剂量；还要告知患者尽管 -受体阻断发生阴茎异常勃起的不良反应非常罕见一旦发生应立刻告知医生并及时治疗以免导致永久性勃起功能障碍。②5-峄乖敢种萍疗鹦灾菩 ～6个月。选用这类药物时应考虑患者的前列腺体积、PA水平、年龄、及经济条件特别关注患者能否坚持长期用药。告知患者一定要坚持不懈地服药如果不能坚持治疗本已缩小的前列腺很可能反弹增生。③选用缓控释制剂时药师要告知患者不要掰开或咀嚼服用。

在对BHP患者的药学服务过程中要做好合并用药指导。BPH患者大多数是老年人常因合并其他全身性疾病同时使用多种药物。药师应了解和评价患者合并用药情况必要时告知医生进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。

长期随访对于服用 -受体阻断剂患者开始服药后1个月应该关注药物的不良反应如果患者有症状改善同时能够耐受药物的不良反应就可以连续用该药治疗。连续使用 -受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用宜及时更换其他治疗措施。对于服用5-峄乖敢种萍粱颊哂Ω锰乇鸸刈⒀錚A的变化并了解药物对性功能的影响。

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