移位型肱骨髁上骨折的疗效及相关影响因素的回顾性研究※

郑文林 沈楚龙 方耀忠

（广东省佛山市中医院骨科，佛山528000）

移位型肱骨髁上骨折的疗效及相关影响因素的回顾性研究※

郑文林 沈楚龙 方耀忠

（广东省佛山市中医院骨科，佛山528000）

目的 探讨移位型肱骨髁上骨折的临床疗效及其影响因素。方法采用回顾性队列研究设计方法。根据不同治疗方式，将240例肱骨髁上骨折病例平均分为手法整复外固定组、牵引加手法整复外固定组、手术切开复位内固定组、闭合复位穿针内固定组共4组。结果4组一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；携带角差值、前倾角差值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中手法整复外固定组与手术切开复位内固定组、闭合复位穿针内固定比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；JOA肘关节功能评价比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论闭合手法整复小夹板外固定医源性损伤小，后遗症少。如肿胀严重或手法复位失败者，可行牵引治疗，待肿胀消退后，再改用夹板外固定，或行闭合复位穿针内固定术。对骨折端有软组织嵌顿，无法闭合复位者，特别是严重移位的不稳定型骨折或肱动脉损伤者，则应在适当时机行切开复位克氏针内固定术。

移位型；肱骨髁上骨折；回顾性研究

肱骨髁上骨折是指肱骨髁上约2cm处的骨折，约占小儿肘部骨折的30%～40%，多见于3～12岁儿童，尤多见于5～8岁，是小儿最常见的骨折之一，男多于女。本病成年人和老年人也可发生，但较少，约占0.04%［1］。本课题通过大样本的回顾性队列研究，观察移位型肱骨髁上骨折不同治疗方法的远期疗效，分析影响其远期效果的相关因素及近年该骨折的流行病学变化，以此提出对今后临床的有效建议，为今后对该类骨折的治疗选取最佳方案提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料2006～2009年在佛山市中医院住院治疗，确诊为肱骨髁上骨折Gartland分型属IIA、IIB、IIIA、IIIB的患者中，选取符合研究纳入标准而无排除标准任一项的病例共240例。其中，男13 0例，女110例；年龄3～12岁，平均年龄（6.1±2.5）岁。根据治疗方式的不同，按照随机数字表法平均分为4组，见表1。

表1 一般情况（n，±S）

表1 一般情况（n，±S）

组别n性别男女年龄（Y）骨折类型IIA IIB IIIA IIIB手法整复外固定60 32 28 6．0±2．7 15 15 14 16牵引加手法整复外固定60 30 30 6．1±2．6 13 16 13 18手术切开复位内固定60 33 27 6．2±2．2 14 15 15 16闭合复位穿针内固定60 35 25 5．9±2．6 16 17 12 15 χ2或F 0．87 0．15 1．18 P＞0．05

1.2 诊断标准肱骨髁上骨折诊断标准：参考《广东省常见病基本诊疗规范》（黄庆道、钟南山主编）第二册中的诊断标准：①有明确的外伤史；②伤后即疼痛，肿胀，功能受限。可有不同程度畸形，有时难以分清肘后三角，屈曲型骨折者肘后三角多正常。合并血管损伤者，早期肢端剧烈疼痛，桡动脉搏动消失，手部皮肤出现苍白、发凉、麻痹等，晚期发生前臂缺血性挛缩。③X线片可清楚显示骨折的类型。无移位者或诊断有疑问时可加照健侧X线片对比鉴别。

肱骨髁上骨折分型标准，参考Gartland分型标准，I型：无移位骨折。II型：移位骨折，但骨片有接触：IIA骨折远端向尺侧移位；IIB骨折远端向桡侧移位。III型：严重移位骨折，骨片无接触：IIIA骨折远端向尺侧移位；IIIB骨折远端向桡侧移位。

1.3 纳入标准2006～2009年我院完全治疗符合诊断标准并复诊随访、年龄3～12岁的肱骨髁上骨折患者。Gartland分型属IIA、IIB，IIIA、IIIB的患者。

1.4 排除标准二次受伤病例；观察前已有肘部畸形、功能障碍病例；成年人、老年人肱骨髁上骨折病例；陈旧性骨折病例；肱骨远端全骺分离病例；合并同侧前臂骨折（孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折等）及开放性骨折合并软组织缺损、神经及血管损伤病例；治疗期间自动放弃我院治疗，其治疗措施不详的病例；出院后失访或居住地偏远无法随访的病例。

1.5 治疗方法4组病例分别采用手法整复外固定、牵引加手法整复外固定、手术切开复位内固定和闭合复位穿针内固定四种不同的治疗方法。

1.6 观察指标影像学指标：X线片测量携带角、肱骨髁前倾角，与健侧对比，进行比较、分析。携带角：肱骨干长轴与尺骨长轴的夹角。＞180°为肘内翻；＜160°为肘外翻。肱骨髁前倾角：肱骨干长轴与肱骨内外髁连线垂直线的夹角，需与健侧对比。与健侧对比结果，正常：＜15°；异常：轻度（16～30°），中度（31～45°），高度（46°以上）。

功能评估：参考日本整形外科学会肘关节功能评价法（JOA）。疗效评价：优秀：90～100分；良好：80～89分；一般：70～79分；较差：60～69分；最差：＜60分。

1.7 统计学分析临床所收集的病例资料及时输入计算机，建立相应数据库，进行数据管理，统计分析软件用SPSS17.0中文版电脑软件包。计量资料采用方差分析，两两比较时，采用q检验（Newman-Keuls法）；计数资料采用R×C表χ2检验，两两比较时，检验水准修正值а＝0.05／3＝0.0083。

2 结果

本组240例病人均获得随访，伤后复诊、随访均为2年以上，平均随访时间2.6年。骨折均达到临床愈合。见表1、表2、表3。

表2 携带角差值、前倾角差值比较（n，S）

表2 携带角差值、前倾角差值比较（n，S）

组别n 携带角差值前倾角差值手法整复外固定60 3．01±1．26 6．38±5．42牵引加手法整复外固定60 2．92±1．74 6．19±5．63手术切开复位内固定60 2．97±1．55 6．51±5．35闭合复位穿针内固定60 2．98±1．49 6．22±5．56 F 0．04 0．04 P＞0．05

表3 术后并发症（n）

表4 JOA肘关节功能评价（n，%）

3 讨论

3.1 局部解剖学特点在解剖上，肱骨下端较扁薄，髁上部处于松骨质和密骨质交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，二窝之间仅为一层极薄的骨片，该处又是肱骨自圆柱形往下移行为三棱形的应力弱点，故易发生骨折。肱骨内外髁前倾，与肱骨纵轴形成30～50°前倾角，此角改变时会影响肘关节的屈伸度。当前臂旋后，上肢伸直，上臂和前臂纵轴呈10～15°外翻的携带角，携带角减小形成肘内翻。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见后遗症，而肘关节骨化性肌炎是其严重的后遗症之一。肱动、静脉和正中神经从上臂下段内侧转向肘窝前侧，桡神经通过肘前外方分成深浅二支进入前臂，深支与肱骨外髁部较接近，尺神经行经肱骨内上髁后方的尺神经沟，骨折严重移位时会引起上述血管神经损伤。肱动脉损伤或受压造成筋膜间室综合征，是肱骨髁上骨折最严重合并症。

3.2 发生机制目前争论较多，并未有定论。主要有以下几种观点：①骨折远端尺侧倾斜及尺偏移位引起肘内翻。Smith在1960年首先通过实验证明远端骨片的内倾是引起携带角变化的主要原因［2］。目前大多数学者认为骨折远端尺侧倾斜及尺偏移位是引起肘内翻的主要原因［3，4］。愈辉国等［5］认为由于骨折复位不良，远端骨片内偏移位没有得到矫正，造成肱三头肌、肱二头肌腱的作用力移向近端骨片内侧，从而增加了远端骨片的内侧倾斜。候德光［6］引用生物力学原理阐明肘内翻的发生机制，前臂重力的剪力和力矩作用使骨折线桡侧受张应力刺激而分离，尺侧受压应力刺激而尺倾。②骨折远端旋转移位引起肘内翻。邸建德等［7］认为远折端发生旋转而在复位过程中未能矫正而发生肘内翻。愈辉国等［8］通过尸体实验并试以生物力学观点求证骨折远端的旋转与肘内翻的形成有密切关系。在一定条件下骨折远端的内旋可造成其向内侧倾斜而致肘内翻。有些学者认为肱骨髁上部扁而宽，该处骨骼的横截面积外侧明显大于内侧，内侧接触面积少，骨折稍移位即容易发生旋转，当骨折远端的转动效应使远折端发生内旋内倾移位时，则容易发生肘内翻畸形［9］。③尺侧骨皮质的挤压塌陷引起肘内翻。刘献祥等［3］从生物力学证明骨折端尺侧边缘应力要比桡侧应力高出许多，肱骨髁上部尺侧应力比较集中，加之骨折时暴力方向作用造成尺侧皮质受挤压而致塌陷嵌插，使骨折远端尺侧倾而致肘内翻。但王胜利等［10］认为这种说法不能使人信服，按理说若桡侧皮质发生塌陷嵌插则引起肘外翻，但事实上这种情况很少数发生，相反的倒是多数发生肘内翻。④骨骺生长紊乱引起肘内翻。过去认为骨骺生长紊乱是肘内翻的一种原因，或是肱骨外髁受刺激致生长过度；或是内髁受阻滞致生长缓慢。有些手术复发肘内翻支持这一学说［11-12］。但近年来很多学者对此表示怀疑。侯德光［6］根据力学观点认为：骨折时短暂的压力对骨骺本身无大影响，因为骨骺具有粘弹性，去除压力后可以恢复，只有持久的压力才引起骨骺本身破坏。王胜利等［10］通过实验研究认为，暴力损伤内侧骨骺而发生肘内翻，那么不能解释的是，同一种暴力为什么只损伤内侧骺板而不损伤外侧骺板呢？目前多数学者认为骨骺生长紊乱来解释肘内翻的发生机制最不合理。

3.3 并发症分析肘关节骨化性肌炎是肱骨髁上骨折严重的后遗症之一，其发生率约占肘部损伤的3%。这种异位性骨化其确切发病机制目前还不清楚，但一旦发生则预后很差，引起肘关节僵硬、强直。肘部骨折脱位时其周围肌肉也受到损伤，骨折脱位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉内血肿有可能包含碎裂骨膜或骨片，其释出骨母细胞；也可能在血肿机化过程中纤维细胞演变成骨母细胞，形成异位骨化。但也有人认为，由于骨质创伤，促使其周围骨成形蛋白转移到肌肉等损伤软组织中，软组织内血管周围的间叶细胞在骨成形蛋白的刺激下演变成骨母细胞、骨细胞，造成异位骨化［1］。何大为等［13］认为反复被动活动肘关节、反复粗暴手法复位等治疗失当的医源性因素，能使肘关节周围反复出血，血肿进一步扩散，渗入被破坏的肌纤维之间机化，通过骨膜成骨的诱导，逐步钙化、骨化，形成骨化性肌炎。

3.3 治疗方法探讨目前治疗方法较多，争论也较多。对于移位型（IIA型、IIB型、IIIA型、IIIB型）骨折的治疗，目前有手法整复外固定、牵引加手法整复外固定、手术切开复位内固定和闭合复位穿针内固定四种不同的治疗方法。多数学者认为，及时准确的复位，切实有效的固定，合理的练功，适当的体位，必要的用药，是治疗肱骨髁上骨折的基本原则。尽快地恢复患肢的功能，防止肘部畸形是治疗的目的。肱骨髁上骨折经及时的治疗，约30%后遗不同程度的肘内翻外观畸形，个别后遗肘关节僵硬，尤其发生在严重移位、开放损伤和骨化性肌炎病例。若合并动脉损伤和筋膜间室综合征，没有得到及时处理则造成缺血性肌挛缩，甚至肢体坏死。合并神经损伤多为不完全性损伤，经过一段时间的治疗，一般都能恢复。肱骨髁上骨折虽然多数肿胀严重，但小夹板固定不会影响动脉血运，只是对浅静脉有一定影响。因为布带的约束力决不会超过动脉的舒张力，而且固定的压力以后、内、外三方为重点，前侧的板下压垫也在动脉以上。小夹板固定可随局部肿胀的消退而调整，使骨折的对位对线更趋于满意。小夹板固定虽超关节，但仍有一定的活动度，因而关节功能恢复较快。尚老还发现，当前臂下垂，肘关节屈曲小于90度时，骨折向前成角；内旋前臂时，骨折远段呈内旋。利用小夹板固定后被动屈伸肘关节，骨折部改变较小［14］。

闭合手法整复小夹板外固定医源性损伤最少，后遗症也最少，且最为广大患儿家长所接受。对于肱骨髁上骨折块旋转移位，应按原路返回原则整复，必要时可在手提X光机透射下穿针内固定，旋转移位除了后遗肢体外观上旋转畸形外，还会影响肘内翻和前臂的旋转功能；骨折复位固定时可外翻约20度固定，可有效避免远期肘内翻畸形的发生。新鲜肱骨髁上骨折，如肿胀严重或手法复位失败者，可行牵引治疗，待肿胀消退后，再改用夹板外固定，或行闭合复位穿针内固定术，切忌反复强行整复，否则易导致骨化性肌炎，肘关节僵硬。对骨折端有软组织嵌顿，无法闭合复位者，特别是严重移位的不稳定型骨折或肱动脉损伤者，则应在适当时机行切开复位克氏针内固定手术治疗，采用肘外侧入路，术中不必行广泛解剖，只需清除骨折端嵌顿的软组织，就可行骨折复位，否则常会引起关节囊挛缩，日后的骨化和肘关节永久僵硬［15］。

肱骨髁上骨折经过积极治疗，大多数都可得到较好的疗效。但仍有部分病例出现肘内翻、非骨性肘关节僵硬、骨性肘关节僵硬、缺血性肌挛缩等后遗症，这主要是治疗时机失当，治疗方式欠妥，术后功能锻炼不佳和严重损伤导致，这些后遗症致伤肢畸形、功能障碍，严重影响了患者的生活、工作及学习，给患者造成巨大的身心痛苦。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．北京：人民军医出版社，2003：428，1450．

［2］Smith L．Deformity following Supracondylar fractures of the，humerus［J］．J Bone Joint Surg（Am）．1960，42：235．

［3］刘献祥，张文光，余希杰．小儿肱骨髁上部力学性能的实验研究［J］．中国中医骨伤科杂志，1996，4（1）：1-9．

［4］徐华梓，李也白，池永龙，等．儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析［J］．中华创伤杂志，1992，9（6）：347．

［5］俞辉国，阎祖强，过邦辅，等．儿童肱骨髁上骨折所造成的肘内翻畸形［J］．骨与关节损伤杂志，1991，6（3）：129．

［6］侯德光．肱骨髁上骨折并发肘内翻的探讨［J］．中国中医骨伤科杂志，1989，5（2）：29．

［7］邸建德，麦时中，李汉民，等．儿童肱骨髁上骨折固定方法及肘内翻发生机制与预防之探讨［J］．天津医药杂志（骨科副刊），1963，7（4）：151．

［8］愈辉国．骨转动对肱骨髁上骨折的影响［J］．骨与关节损伤杂志，1991，6（3）：151．

［9］Spinner M，Schreiber SN．Anterior interosseous nerve paralysis as a comp lication of supracondylar fractures of the humerus in children［J］．J Bone Joint Surg，1990，51：1584-1590．

［10］王胜利，等．前臂支架预防肘内翻的生物力学机制［J］．中国中医骨伤科杂志，1991，7（1）：19．

［11］李稔生，陆裕村．肱骨髁上骨折的治疗［J］．中华骨科杂志，1982，2（5）：264-267．

［12］贾链顺．肱骨髁上截骨治疗肘内翻46例报告［J］．解放军医学杂志，1985，10（3）：211．

［13］何大为，沈嗣旁，欣雄华．局限性骨化性肌炎特征探讨［J］．中华临床康复杂志，2004，2：86-88．

［14］邸建德，麦时中，李汉民，等．中西医结合治疗骨折临床经验集［M］．天津科学技术出版社，1984：180．

［15］过邦辅．骨折与关节损伤［M］．上海：上海科学技术出版社，1980：319-327．

Re t r o s p e c tiv e St u d y o f Clinic al Ef fica c y an d Rela t e d Fa c t o r s of Dis plac e d Su p r ac on d yla r Fr a c t u r e

Zheng Wenlin Shen Chulong Fang Yaozhong(Department of Orthopedics,Foshan Hospitalof Traditional Chinese M edicine,Foshan,Guangdong p rovince,528000,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and related factors of displaced supracondylar fracture．MethodsThe retrospective cohort study design method was adopted．According to different treatment，240 cases of supracondylar fracture were divided into 4 groups，including the manipulation external fixation group，traction and manipulation external fixation group，surgical open reduction and internal fixation group，and closed reduction and pin fixation group．ResultsThere was no statistically significant difference in general conditions among 4 groups（P＞0.05）．There were no statistically significant differences in carrying angle difference and anteversion difference（P＞0.05）．There was statistically significant difference in postoperative complications（P＜0.05），especially between manipulation external fixation group and surgical open reduction and internal fixation group（P＜0.05），and between manipulation external fixation group and closed reduction and pin fixation group（P＜0.05）．There was no statistically significant difference in JOA elbow functionality evaluation（P＞0.05）．ConclusionClosed manipulation and splint external fixation have little Iatrogenic injury and small sequela．Such as severe swelling or the manual reduction loser，feasible traction therapy should be used．Until the swelling subsided，just switch to external fixation or the needle closed reduction and internal fixation．For fracture soft tissue incarcerated，unable to closed reduction，especially severely displaced unstable fractures or injuries of the brachial artery，open reduction and Kirschner wire fixation should be adopted at the appropriate time．

Shift-type；Supracondylar fracture；Retrospective study

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.107

1672-2779（2013）-20-0159-03

杨 杰

2013-08-14）

广东省佛山市卫生局医学科研立项项目［No：2011129］