原发性高血压合并慢性肾脏病的危险因素分析

近期研究发现，原发性高血压(EH)和慢性肾脏病(CKD)的关系十分密切，在EH患者CKD的患病率明显增高，已经成为21世纪严重危害人类健康和安全的疾病之一[1]。美国1999年至2006年全国健康与营养调查数据显示，血压正常组、高血压前期、未明确诊断的高血压组、明确诊断的高血压组，各组CKD的构成比分别为13.4%、17.3%、22.0%、27.5%[2],在加纳的研究中EH合并CKD的构成比甚至达46.9%[3]，但在我国尚缺乏EH合并CKD的流行病学研究。EH和CKD有着共同的危险因素，EH患者较易合并有糖尿病、冠心病、高尿酸血症、吸烟等CKD危险因素，与普通人群存在一定的差异，且不同种族间CKD危险因素的患病率有一定差异，EH合并CKD的构成比因种族不同可能存在着差异[4]。为此我们对新疆乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院高血压科住院的EH患者进行回顾性分析，探讨EH合并CKD的患病情况及危险因素，为该病针对性的预防和诊治提供依据。

对象和方法

研究对象选择2011年2月至2012年2月在新疆医科大学第一附属医院高血压科住院确诊的EH患者。EH诊断依据2010年中国高血压防治指南的标准：未用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，患者既往有高血压史，服药后血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压[5]。

入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)有EH，包括服降压药和未服降压药者；(3)临床资料完整，均有血清肌酐(SCr)、24h尿蛋白定量及尿常规检查结果。

排除标准：(1)合并急性心力衰竭、急性感染、急性肾衰竭等急症情况；(2)有明确肾脏疾病史：如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等；(3)继发性高血压患者(如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等)；(4)有恶性肿瘤或其他系统疾病者(如肝癌、肝硬化等)；(5)使用糖皮质激素和其他影响SCr的药物者；(6)有泌尿系统结石、感染者；(7)临床资料不完整。

研究方法

一般资料 使用统一设计的调查表，记录入选患者的性别、年龄、民族、病程、收缩压、舒张压、吸烟史、既往史(血脂异常、高尿酸血症、糖尿病及冠心病病史)。血压测量为入院前三天晨起服药前静坐休息15 min后水银式血压计测量患者右臂动脉血压的平均值。

实验室检查 所有患者住院期间均抽取空腹肘静脉血，使用全自动生化分析仪，检测空腹血糖、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿素氮、SCr、血尿酸，按照简化MDRD公式计算估计肾小球滤过率(eGFR)，eGFR=186×SCr -1.154×年龄-0.203×性别系数(男性为1，女性为0.742)。留取空腹晨尿5 ml及24h尿液送检；医院检验中心常规尿蛋白定性，24h尿微量白蛋白应用免疫浊度法检测。本研究中所有指标均为患者入院后第一次检测值，同一患者住院一次以上，取第一次住院时检测结果。

诊断标准 根据2002年美国肾脏病基金会(NKF)指南诊断CKD的标准[6]，至少满足下列条件之一： (1)蛋白尿：24h尿微量白蛋白≥300 mg/24h，或尿常规尿蛋白≥+；(2)eGFR下降：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)。

糖尿病：根据2007年中国糖尿病防治指南，糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或者既往有确切糖尿病病史，目前正在用口服降糖药或注射胰岛素治疗者。血脂异常：依据2007年中国成人血脂异常防治指南制定的标准，出现下列一项即可诊断：TG≥1.70 mmol/L、TC≥5.18 mmol/L、LDL-C≥3.37 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L或使用调脂药物。冠心病：经冠状动脉(冠脉)造影或既往确诊冠心病、心肌梗死或心肌缺血病史者。高尿酸血症：血尿酸男性>416 μmol/L、女性>358 μmol/L或使用抑制/促进尿酸排泄药物。

统计学处理数据处理应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，两样本均数比较采用独立样本t检验或秩和检验，计数资料以例数或构成比表示，组间差异采用χ2检验。对EH合并CKD的危险因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

EH患者的一般情况本研究中共收集1 082例EH患者，最终入组982例，其中男性511例(汉族387例、维吾尔族124例)，女性471例(汉族353例、维吾尔族118例)。男性和女性EH患者在民族构成无统计学差异，但男性EH患者舒张压、TG、尿素氮、SCr、血尿酸、eGFR水平、血脂异常、高尿酸血症、吸烟、蛋白尿、CKD的构成比均高于女性(P<0.05)，年龄、病程、TC、HDL-C均低于女性(P<0.05)(表1)。

表1 EH患者的一般临床资料

是否合并CKD的EH患者的基本情况与不合并CKD者比较，EH合并CKD者男性、糖尿病、高尿酸血症、蛋白尿、eGFR下降比例较高(P<0.05)，收缩压、舒张压、尿素氮、SCr、血尿酸水平较高(P<0.01)，HDL-C、eGFR水平较低(P<0.01)(表2)。

不同性别组CKD的发生率本组EH人群蛋白尿、eGFR下降、CKD患者分别为199例、51例、231例，构成比分别为20.3%、5.2%、23.5%。其中男性蛋白尿、eGFR下降、CKD者构成比分别为23.9%、4.3%、26.6%；女性分别为16.4%、6.2%、20.2%。男性蛋白尿、CKD构成比均高于女性(P<0.05)；男性和女性eGFR下降构成比差异无统计学意义。

表2 合并与不合并CKD的EH患者的临床资料比较

不同民族CKD的发生率本研究中汉族EH人群蛋白尿、eGFR下降、CKD者分别为144例、36例、168例，构成比分别为19.5%、4.9%、22.7%；维族蛋白尿、eGFR下降、CKD者55例、15例、63例，构成比分别为22.7%、6.2%、26.0%。维族组以上三种并发症构成比均高于汉族组，但差异均无统计学意义。

收缩压水平与CKD的关系将所有EH患者依照收缩压水平分成5个组，分别对EH中CKD、蛋白尿、eGFR下降构成比进行比较，收缩压每升高20 mmHg，蛋白尿和CKD的构成比均明显增加(P<0.05)，eGFR下降构成比差别无统计学意义(表3)。

表3 不同收缩压水平的蛋白尿、eGFR下降、CKD构成比比较

EH合并肾脏损害的危险因素以EH是否合并CKD为因变量，以民族、性别、年龄≥60岁、病程≥5年、收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg、冠心病史、糖尿病史、吸烟史、高尿酸血症、血脂异常等作为自变量，先行单因素Logistic回归分析。结果显示，男性、年龄≥60岁、收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg、糖尿病史、高尿酸血症是其危险因素。将上述各因素中P<0.20者再行多因素Logistic分析，结果显示，收缩压≥140 mmHg、糖尿病史和高尿酸血症是EH合并CKD的独立危险因素(P<0.05)(表4)。

表4 EH合并CKD的危险因素多因素Logistic分析

讨 论

CKD已成为全球关注的公共健康和安全问题，CKD患者在2年期间心血管事件发生率为80%，且心力衰竭患病率增加了4倍，而非CKD的患者心血管事件发生率仅45%[7]。本研究中EH住院患者CKD的构成比为23.5%，明显高于北京石景山(18.7%)研究的普通人群，低于加纳(46.9%)研究的EH人群，与我国四川(27.8%)研究的EH人群相近[3,8-9]。美国肾脏早期评价计划(KEEP)通过在CKD高危人群(高血压、糖尿病等)中进行早期筛查来改善CKD的临床预后，所诊断CKD患者中的89.1%～96.3%都是经筛查发现的[10]，由此可见，在EH人群中筛查CKD的必要性及有效性。

本组患者除符合EH诊断标准外，还合并血脂异常、高尿酸血症、吸烟等CVD及CKD的危险因素，男性合并这些危险因素构成比远高于女性，且本研究未将血尿纳入，减少了女性因经血污染所致的EH合并CKD的构成比。

汉族和维族是新疆的两大民族，在生活习惯和饮食结构上有一定差别，维族主要膳食结构为面、乳制品和牛羊肉，合并糖尿病和冠心病构成比高于汉族。多项研究表明，糖尿病和冠心病均为CKD的独立危险因素[11-12]，且EH与糖尿病、冠心病、脂代谢异常呈聚集现象，一种代谢紊乱均会促进其他代谢紊乱的发生及发展，随着代谢异常数量增多，CKD的患病风险呈上升趋势。维族患者蛋白尿、eGFR下降、CKD构成比高于汉族人群(P>0.05)，尚难排除受样本数量少影响，有待于进一步研究。

多项研究证实，随着血压的升高，合并CKD的风险增加明显。KEEP研究结果显示，当收缩压≥140 mmHg时，血压越高CKD的风险越大，和收缩压<130 mmHg相比，收缩压在140～149 mmHg时发生CKD的风险增加1.72倍，收缩压≥150 mmHg时危险性增加3.36倍[13]。本研究也提示收缩压≥140 mmHg是EH患者合并CKD的独立危险因素。由此证实，血压水平尤其是收缩压水平，在EH合并CKD患者的发生和进展中起重要作用；对延缓CKD的发病率和死亡率至关重要。目前认为做好EH患者知识普及工作，制订个体化降压治疗方案，缓慢地降至患者能耐受的最低限度，严格控制血压、降压达标，并对患者进行长期指导和监测，对减少CKD发生和延缓其进展十分重要[14]。

我们在危险因素分析时发现，EH合并CKD的独立危险因素为高尿酸血症、糖尿病病史、收缩压≥140 mmHg，与相关文献报道一致[15]。在AHANESⅢ研究中，34.2%的糖尿病患者出现蛋白尿，19.54%糖尿病患者eGFR下降[16]。Weiner等[17]对肾功能正常的社区居民进行了8.5年的随访发现，即使校正了年龄、性别、糖尿病、高血压、心脏病和吸烟等因素，基础尿酸水平仍与CKD的患病率独立相关。2007年K/DOQI指南综合大量系统评价的结果指出，糖尿病患者应常规每年进行糖尿病肾病的筛查，进行强化的降糖治疗，糖化血红蛋白目标值低于7.0%，临床试验显示血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能预防、改善糖尿病肾病的发生和进展,对合并糖尿病的高血压病患者尤其有效。

我们的工作也存在一定的局限性：因身高、体重、腰围资料的缺失，未能客观研究肥胖、腰围是否与EH合并CKD存在相关性；一部分患者未做24h尿微量白蛋白检测，可能使部分早期CKD患者漏诊；由于使用入院前3天测得的血压平均值，不能真实反应EH患者的全天血压平均水平。

总之，本研究表明EH患者CKD的构成比明显高于普通人群，通过危险因素分析发现，EH合并CKD的相对危险度大小依次是高尿酸血症、糖尿病史、收缩压≥140 mmHg，故控制血尿酸、血糖和血压水平可减少EH患者CKD的发生和发展。早期进行CKD筛查对于改善EH的临床预后十分必要。

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