213例I类切口手术抗菌药物应用调查分析

张红梅

(湖北省通城县人民医院，湖北通城437400)

抗菌药物的合理应用可以降低围手术期手术部位的率，然而国内目前抗菌药物的滥用现象普遍存在，不仅导致了菌群失调、不良反应等不断发生，增加了患者的经济负担，同时加大了医疗行为的风险。近年来卫生部先后颁布一系列文件如《抗菌药物临床应用指导原则》(简称原则)、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称38号文)、《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(简称［2013］37号文)等，指导临床抗菌药物的合理应用;为加强抗菌药物的管理，笔者调查了我院2012年1～3月外科系统I类切口手术围手术期用药情况，并将结果与上级有关指南进行比较分析，旨在为临床合理用药提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2012年1～3月全部出院病历，剔除高龄、糖尿病、免疫低下、其他部位感染、已有细菌定植或感染因素病例，共选择213份I类切口手术病例作为调查对象，其中男124例，女89例，年龄1～86岁，平均42.5岁。

1.2 调查方法

采取回顾性调查方法，设计I类切口手术患者预防感染用药调查表，详细查阅病历和医嘱，记录患者科室、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、是否应用抗菌药物、抗菌药物的种类、应用时机、疗程、联合用药、住院天数等，以《原则》、《通知》等为指南，参照我院行政部门下发的《关于进一步加强1类切口手术预防用药的补充规定及应用标准》，从抗菌药物用药指征、用药时机，用药天数等方面进行统计分析。

2 结果

此次抽查的213例I类切口手术病倒中，手术时间均在3h内完成，切口愈合均为I类/甲级，未出现伤口感染。195例病例应用了抗菌素，应用率为91.7%，均采取静脉滴注，以应用第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶)最高共65例次，占总例次的33.5%，其次为β－内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸钾)，共24例次，占总例次的22.5%，再其次五水头孢唑啉20例次占10.1%，第四位为氟喹诺酮类(依诺沙星)132例占6.9%。以单药为主，二联用药为3例占1.3%，无三联以上用药者，平均用药时间为5.2d;预防用抗菌药物时机统计见表2，预防用药持续时间统计见表3，参照《新编药物学》(第16版)此次抽查所有病例使用的抗菌药物前10位药品排序，见表1。

表1 围手术期预防性应用抗菌药频度最高的前10位药物

表2 抗菌药物预防用药时机统计

表3 预防用药持续时间统计

3 讨论

3.1 预防用药指征

I类切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术，通常不需预防性用抗菌药物，仅在高危因素或者一旦发生感染将造成严重后果者［1］。本次调查中，已剔除高龄、糖尿病、免疫低下、其他部位感染、已有细菌定植或感染因素病例，仍有195例占91.7%病例应用了抗菌素，远远超过了卫生部［2013］37号文指出的:I类切口手术预防应用抗菌药比例不得超过30%的规定。说明我院医生在应用I类切口手术预防用药方面有明显扩大的趋势。医师应改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的习惯，在手术前充分估计患者是否有感染可能的因素，本次调查中有18例手术患者未使用抗菌药物，手术后未出现感染、合并症，痊愈出院，以事实表明，I类切口手术不需要常规使用抗菌药物。

3.2 预防用抗菌药物的选择

I 类切口手术野无污染，细菌主要来自患者的皮肤，以革兰氏阳性葡萄球菌为主。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全价格低廉的抗菌物，首选第一代、第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定［3］。由表1可见，抗菌素应用频度最高的是第三代头孢菌素，共65例次占33.4%，居第二位的是阿莫西林/克拉维酸钾，有44例次占12.4%，再其次是五水头孢唑啉、喹诺酮类。第三代头孢菌素对于革兰氏阳性球菌的作用与第一代、第二代头孢菌素相比，不具优势且价格较贵;β－内酰胺酶抑制剂以抗产青霉素酶的细菌为主，一般仅用于中、重度感染，常规预防应用，不仅造成了资源浪费，也增加了耐药菌珠的产生［2］;五水头孢唑啉，虽然属于第一代头孢菌素，但价格远远高于一般的头孢唑啉，均不宜作为I类切口预防用药;表明我院围手术期预防用药起点较高。另外，喹诺酮类近年来由于滥用较多，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药(泌尿外科手术除外)［3］。

3.3 联合用药

联合用药要有明确指征，仅用于两种或两种以上病原菌感染［1］;I类切口无联合用药指征，无需联合用药。此次调查中，联合用药者3例占1.3%，但较去年下半年下降了5个百分点，说明医生们在I类切口联合用药意识上有所提高，但还需进一步加强重视。

3.4 预防用药时机

预防用药时机及其关键，为了使手术患者在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，《原则》明确规定，接受清洁手术者，应在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药。本次抽查中，有161例占82.4%的病例在手术前0.5～2h内给药，说明医生已经能较好地掌握给药时机，但也出现了新的问题，有部分医嘱将术前以预防用药开在长期医嘱中，而在临时医嘱中未体现具体用药时间。由于预防用药常用的是第一代、第二代头孢菌素，半衰期较短，如果将预防用药开在长期医嘱中，护士在执行医嘱时，很难明确准确用药时间。建议医生以后将手术预防用药开在临时医嘱中，并注明“术前半小时”。

3.5 预防用药疗程

术后应用抗菌药物的目的，是将手术部位已经残留定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，而在有效抗菌药物血药浓度的环境中，细菌很少生存大于48h［4］，一般情况下，总的预防用药时间应不超过24h，手术时间较短(＜2h)的清洁手术，术前用药一次即可［1］，由表3可见，我院用药疗程普遍偏长，＞3d的病例占71.5%，平均用药时间5.2d。有研究表明，手术后继续用药数次或数天用药与手术开始前一次足量用药相比，并不能进一步降低手术后感染发生率［5］，外科手术是否发生，与其他因素也密切相关，如患者的身体状况、术前住院时间、术前皮肤准备、手术后伤口处理、医疗技术、手术技术、手术室的无菌条件等;不能把抗菌药物的应用替代无菌操作。

综上所述，我院外科系统抗菌药物不合理应用情况普遍存在。近年来，特别是卫生部2011年发布《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》后，我院行政管理部门根据上级精神，除了下发了一系列文件，如《关于进一步加强I类切口手术预防用药的补充规定及应用标准》、《抗菌药物临床应用分级管理补充规定》等等;在全院还开展了一系列的培训宣教活动，每月对抗菌药物处方、医嘱专项点评，很多医生的合理用药意识得到提高，从这次抽查的病例中可以看出，I类切口围手术的联合用药情况，较2011年下半年下降了五个百分点，用药时机也掌握得比较好，这些都是值得肯定的成绩。但仍存在抗菌药物使用率过高，药物选择不当，疗程过长等不合理问题。医院行政管理部门应进一步加强管理，制订行之有效的干预措施，如成立监督小组，将抗菌药物的合理应用与个人的绩效考评挂钩，加强临床药药的培养，逐步使我院围手术期抗菌药物的应用日益合理、完善。

［1］中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［M］.北京:人民卫生出版社，2007，150

［2］杜德才，周书明，沈爱宗，等.医院抗菌药使用强度分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(6):848-851

［3］卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政法［2009］38号.2009

［4］高明鹅，闫国栋.儿科围手术期预防用药分析评价及干预措施［J］.中国药物与临床，2013，13(20):222-224

［5］蔡惠惠，王萍，陆翰超，等.我院3种清洁手术围术期抗菌药应用调查分析［J］.药物流行病学杂志，2010，19(6):343