213例I类切口手术抗菌药物应用调查分析

2013-04-25 06:42张红梅
黑龙江医药科学 2013年6期
关键词:头孢菌素头孢医嘱

张红梅

(湖北省通城县人民医院,湖北通城437400)

抗菌药物的合理应用可以降低围手术期手术部位的率,然而国内目前抗菌药物的滥用现象普遍存在,不仅导致了菌群失调、不良反应等不断发生,增加了患者的经济负担,同时加大了医疗行为的风险。近年来卫生部先后颁布一系列文件如《抗菌药物临床应用指导原则》(简称原则)、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称38号文)、《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(简称[2013]37号文)等,指导临床抗菌药物的合理应用;为加强抗菌药物的管理,笔者调查了我院2012年1~3月外科系统I类切口手术围手术期用药情况,并将结果与上级有关指南进行比较分析,旨在为临床合理用药提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2012年1~3月全部出院病历,剔除高龄、糖尿病、免疫低下、其他部位感染、已有细菌定植或感染因素病例,共选择213份I类切口手术病例作为调查对象,其中男124例,女89例,年龄1~86岁,平均42.5岁。

1.2 调查方法

采取回顾性调查方法,设计I类切口手术患者预防感染用药调查表,详细查阅病历和医嘱,记录患者科室、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、是否应用抗菌药物、抗菌药物的种类、应用时机、疗程、联合用药、住院天数等,以《原则》、《通知》等为指南,参照我院行政部门下发的《关于进一步加强1类切口手术预防用药的补充规定及应用标准》,从抗菌药物用药指征、用药时机,用药天数等方面进行统计分析。

2 结果

此次抽查的213例I类切口手术病倒中,手术时间均在3h内完成,切口愈合均为I类/甲级,未出现伤口感染。195例病例应用了抗菌素,应用率为91.7%,均采取静脉滴注,以应用第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶)最高共65例次,占总例次的33.5%,其次为β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸钾),共24例次,占总例次的22.5%,再其次五水头孢唑啉20例次占10.1%,第四位为氟喹诺酮类(依诺沙星)132例占6.9%。以单药为主,二联用药为3例占1.3%,无三联以上用药者,平均用药时间为5.2d;预防用抗菌药物时机统计见表2,预防用药持续时间统计见表3,参照《新编药物学》(第16版)此次抽查所有病例使用的抗菌药物前10位药品排序,见表1。

表1 围手术期预防性应用抗菌药频度最高的前10位药物

表2 抗菌药物预防用药时机统计

表3 预防用药持续时间统计

3 讨论

3.1 预防用药指征

I类切口手术未进入炎症区,未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术,通常不需预防性用抗菌药物,仅在高危因素或者一旦发生感染将造成严重后果者[1]。本次调查中,已剔除高龄、糖尿病、免疫低下、其他部位感染、已有细菌定植或感染因素病例,仍有195例占91.7%病例应用了抗菌素,远远超过了卫生部[2013]37号文指出的:I类切口手术预防应用抗菌药比例不得超过30%的规定。说明我院医生在应用I类切口手术预防用药方面有明显扩大的趋势。医师应改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的习惯,在手术前充分估计患者是否有感染可能的因素,本次调查中有18例手术患者未使用抗菌药物,手术后未出现感染、合并症,痊愈出院,以事实表明,I类切口手术不需要常规使用抗菌药物。

3.2 预防用抗菌药物的选择

I 类切口手术野无污染,细菌主要来自患者的皮肤,以革兰氏阳性葡萄球菌为主。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全价格低廉的抗菌物,首选第一代、第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定[3]。由表1可见,抗菌素应用频度最高的是第三代头孢菌素,共65例次占33.4%,居第二位的是阿莫西林/克拉维酸钾,有44例次占12.4%,再其次是五水头孢唑啉、喹诺酮类。第三代头孢菌素对于革兰氏阳性球菌的作用与第一代、第二代头孢菌素相比,不具优势且价格较贵;β-内酰胺酶抑制剂以抗产青霉素酶的细菌为主,一般仅用于中、重度感染,常规预防应用,不仅造成了资源浪费,也增加了耐药菌珠的产生[2];五水头孢唑啉,虽然属于第一代头孢菌素,但价格远远高于一般的头孢唑啉,均不宜作为I类切口预防用药;表明我院围手术期预防用药起点较高。另外,喹诺酮类近年来由于滥用较多,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药(泌尿外科手术除外)[3]。

3.3 联合用药

联合用药要有明确指征,仅用于两种或两种以上病原菌感染[1];I类切口无联合用药指征,无需联合用药。此次调查中,联合用药者3例占1.3%,但较去年下半年下降了5个百分点,说明医生们在I类切口联合用药意识上有所提高,但还需进一步加强重视。

3.4 预防用药时机

预防用药时机及其关键,为了使手术患者在手术切口暴露时,局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度,《原则》明确规定,接受清洁手术者,应在术前0.5~2h内给药,或麻醉开始时给药。本次抽查中,有161例占82.4%的病例在手术前0.5~2h内给药,说明医生已经能较好地掌握给药时机,但也出现了新的问题,有部分医嘱将术前以预防用药开在长期医嘱中,而在临时医嘱中未体现具体用药时间。由于预防用药常用的是第一代、第二代头孢菌素,半衰期较短,如果将预防用药开在长期医嘱中,护士在执行医嘱时,很难明确准确用药时间。建议医生以后将手术预防用药开在临时医嘱中,并注明“术前半小时”。

3.5 预防用药疗程

术后应用抗菌药物的目的,是将手术部位已经残留定植的细菌杀灭,防止其繁殖和扩散,而在有效抗菌药物血药浓度的环境中,细菌很少生存大于48h[4],一般情况下,总的预防用药时间应不超过24h,手术时间较短(<2h)的清洁手术,术前用药一次即可[1],由表3可见,我院用药疗程普遍偏长,>3d的病例占71.5%,平均用药时间5.2d。有研究表明,手术后继续用药数次或数天用药与手术开始前一次足量用药相比,并不能进一步降低手术后感染发生率[5],外科手术是否发生,与其他因素也密切相关,如患者的身体状况、术前住院时间、术前皮肤准备、手术后伤口处理、医疗技术、手术技术、手术室的无菌条件等;不能把抗菌药物的应用替代无菌操作。

综上所述,我院外科系统抗菌药物不合理应用情况普遍存在。近年来,特别是卫生部2011年发布《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》后,我院行政管理部门根据上级精神,除了下发了一系列文件,如《关于进一步加强I类切口手术预防用药的补充规定及应用标准》、《抗菌药物临床应用分级管理补充规定》等等;在全院还开展了一系列的培训宣教活动,每月对抗菌药物处方、医嘱专项点评,很多医生的合理用药意识得到提高,从这次抽查的病例中可以看出,I类切口围手术的联合用药情况,较2011年下半年下降了五个百分点,用药时机也掌握得比较好,这些都是值得肯定的成绩。但仍存在抗菌药物使用率过高,药物选择不当,疗程过长等不合理问题。医院行政管理部门应进一步加强管理,制订行之有效的干预措施,如成立监督小组,将抗菌药物的合理应用与个人的绩效考评挂钩,加强临床药药的培养,逐步使我院围手术期抗菌药物的应用日益合理、完善。

[1]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京:人民卫生出版社,2007,150

[2]杜德才,周书明,沈爱宗,等.医院抗菌药使用强度分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(6):848-851

[3]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政法[2009]38号.2009

[4]高明鹅,闫国栋.儿科围手术期预防用药分析评价及干预措施[J].中国药物与临床,2013,13(20):222-224

[5]蔡惠惠,王萍,陆翰超,等.我院3种清洁手术围术期抗菌药应用调查分析[J].药物流行病学杂志,2010,19(6):343

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