动脉粥样硬化性肾动脉狭窄临床特点分析及诊断方法比较

朱海龙，孙志军，蒋博，王峙峰，王锦达

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）作为弥漫性动脉粥样硬化性病变的肾脏血管表现，可导致缺血性肾病，造成难治性高血压和爆发性肺水肿等临床症状。在目前ARAS的诊断中，肾动脉造影目前仍然是诊断的“金标准”[1]，但因其属于有创检查，患者往往较难接受，且无法开展常规筛查；而肾动脉超声和肾动脉计算机断层扫描造影（CTA）作为ARAS的无创检查手段，近年来在临床上的应用越来越广泛，本研究将对ARAS患者的临床特点进行回顾性分析，同时对两种无创检查手段与肾动脉造影的差异进行分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入2004年1月～2008年12月解放军总医院因动脉粥样硬化致ARAS患者179例（ARAS组）。入组标准：肾动脉造影示单侧或双侧狭窄程度＞50%，同时病变无改变。排除标准：大动脉炎、纤维肌性发育不良、原发性肾脏病患者。同期纳入经肾动脉超声和肾动脉造影检查确诊无肾动脉狭窄者30例作为对照组。

1.2 方法 对入组的ARAS患者的临床表现进行统计分析，179例ARAS患者中124例同时行肾动脉超声检查，23例同时行肾动脉CTA检查。

1.2.1 肾动脉造影 应用PHILIP 5000血管造影机或GE INOVA 2000造影机进行肾动脉造影，取正位投射，采用思创公司的QCA测量软件定量分析血管狭窄程度。

1.2.2 肾动脉多普勒超声 肾动脉超声采用 Acuson Squoia C512超声仪， 25MHz超声探头。常规仰卧位和侧卧位进行数据采集，记录肾动脉最大血流速度。

1.2.3 肾动脉CTA 采用Philips Brillanc 16排螺旋CT，120kV、350-400mA、0.8s/rot，血管成像扫描层厚0.75mm，重建间隔（0.8～1）mm，注射造影剂100ml，速率为5ml/s，扫描范围自肾上极至肾下极，扫描时间8s～10s，分别采用VR和MIP重建进行后处理。MIP图像用自带软件进行狭窄程度分析。

1.3 统计分析 数据应用SPSS13.0软件进行分析。计量数据用均数±标准差表示，并进行t检验；计数数据用χ2检验，同时将肾动脉多普勒超声诊断的数据进行受试者工作特征曲线（ROC）分析，计算最佳的诊断敏感性和特异性的截断值。

2 结果

2.1 ARAS临床表现 入组的179例ARAS患者中， 147例（82.12%）表现为高血压，其中74例（41.3%）表现为3种以上药物无法控制的高血压，96例（53.63%）伴胸痛，6例（3.35%）伴急性肺水肿，102例（56.98%）伴肾损害[包括蛋白尿以及评估肾小球滤过率（eGFR）＜50ml/（min.1.73m2）]。

图1 肾动脉血流速度ROC曲线

2.2 肾动脉超声结果 ARAS组与对照组患者年龄、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、糖尿病史均无统计学差异（P＞0.05）。ARAS组平均最大血流速度为（190.4±90.1）cm/s，对照组为（114±50.6）cm/s，两组比较有统计学差异（P＜0.001），同时绘制ROC（图1），显示肾动脉血流速度在171cm/s时有最大曲线下面积，此时肾动脉超声的敏感性和特异性达到最大，分别为86%和75%。

2.3 肾动脉CTA 23例（46支血管）患者行肾动脉CTA检查，肾动脉CTA显示有32支血管狭窄＞50%（69.6%），而肾动脉造影显示26支血管狭窄＞50%（56.5%），两组诊断率无统计学差异（P=0.082）。

3 讨论

国外研究发现，尸检中50岁以上人群中27%患者存在＞50%的肾动脉狭窄，若患者同时合并舒张期高血压＞100mmHg，则肾动脉狭窄的比例可升至53%，是最常见的继发性高血压病因[2]，而且终末期肾病中有10%～15%与肾动脉狭窄有关，美国约25%的肾功能不全患者存在未诊断的肾动脉狭窄[6]。

同时，肾动脉狭窄还是心血管事件的独立危险因素[3]，与不合并肾动脉狭窄的人群相比，肾动脉狭窄＞50%的患者的4年生存率更低（57%vs. 89%），且以双侧肾动脉狭窄为著（47% vs.59%）[4]。

Spyridopoulos等[5]认为肾动脉超声是筛查ARAS的首选方法，其敏感性可达83%（17%～100%），特异性为90%（63%～100%），可确定肾动脉血流速度、肾大小等，但与操作者经验有关。通过比较ARAS患者和无肾血管狭窄患者的肾脏血流，发现肾动脉狭窄患者肾血流明显加快，ROC分析显示肾动脉血流速度在171cm/s时肾动脉超声敏感性和特异性最高。

肾动脉CTA则由于需要接受放射线和对比剂，在临床上应用有一定的限制，因此开展尚不广泛，但其诊断准确性较高，与肾动脉造影基本一致。而且肾动脉CTA不仅可以观察到肾动脉的狭窄程度，还可观察到肾动脉管腔内的斑块，因此其结果较肾动脉造影更为严格。但其优点在于，能够观察到肾动脉斑块的钙化程度，若钙化严重则在进行介入治疗时可能需要进行后扩张，若斑块较软，则仅进行支架置入就可达到目的，因此对指导临床治疗有一定意义。

但本研究作为回顾性研究，在病例选择上可能存在偏倚，而且本研究中实施肾动脉CTA的比例也较低，都可能影响结果的准确性。

[1] Bloch MJ,Basile J. Clinical insights into the diagnosis and management ofrenovascular disease[J]. Minerva Med,2004,95(5):357-73.

[2] Zhang J,Ge JB,Qian JY,et al. Prevalence and risk factors of atherosclerotic renal artery stenosis in 1,200 chinese patients undergoing coronary angiography[J]. Nephron Clin Pract,2006,104(4):c185-92.

[3] Fatica RA,Port FK,Young EW. Incidence trends and mortality in end-stage renal disease attributed to renovascular disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis,2001,37(6):1184-90.

[4] Hirsch AT,Haskal ZJ,H ertzer NR,et al. ACC/AHA 2005 practice guidelin es for the management of patients with peripheral arterial disease[J]. Circulation, 2006,113(11):e463-654.

[5] Spyridopoulos TN,Kaziani K,Balanika AP,et al. Ultrasound as a first line screening tool for the detection of renal artery stenosis :a comprehensive review[J]. Med Ultrason,2010,12(3):228-32.