心房颤动引起冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死2例

朱冰冰, 程训民, 王 磊, 何松清, 马 瑞, 宫剑滨



心房颤动引起冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死2例

朱冰冰, 程训民*, 王 磊, 何松清, 马 瑞, 宫剑滨

（南京军区南京总医院心内科, 南京 210002）

心房颤动; 冠状动脉栓塞; 急性心肌梗死

1 临床资料

例1，女，80岁。突发胸痛伴频繁呕吐2h入院。既往有高血压史3年，糖尿病史2年，慢性支气管炎史20余年。长期服用雷米普利，格列齐特缓释片，间断服用阿司匹林。查体：血压 90/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉搏（60±4）次/min，体温36.2℃，呼吸频率28次/min。神志清，痛苦病容，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。房颤心律，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹部软，无压痛，肝脾不大。心肌标志物肌钙蛋白1.54μg/L，肌酸激酶同工酶72U/L，血糖11.7mmol/L。心电图示心房颤动，急性下壁心肌梗死（图1）。入院后服用阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg后立即行经皮冠状动脉介入术。冠状动脉造影示左主干、左前降支、左旋支未发现异常，右冠状动脉粗大，后分叉前完全闭塞，冠状动脉内注射替罗非班10ml，BMW导丝顺利通过闭塞处，反复冠状动脉内抽吸未抽出明显血栓，血流未恢复，2.0mm×20.0mm球囊扩张后血流部分恢复，但又很快闭塞。遂冠状动脉内缓慢注射尿激酶3×105U，再次抽吸，抽出少量血栓样物质，血流恢复（TIMI 3级）。原闭塞处冠状动脉管壁光滑，未见狭窄，后降支血流通畅，后侧支内可见造影剂充盈缺损（图2）。患者胸痛缓解，转入CCU病房，持续静滴替罗非班，皮下注射低分子肝素钙。次日凌晨5∶00发生持续性室性心动过速，血压下降，多次电复律未能成功，抢救30min后死亡。

例2，女，82岁。因突发胸痛4h入院。有心房颤动10余年，脑梗死史3年，慢性阻塞性肺病10余年。入院时查体：血压110/70mmHg，脉搏80次/min，体温36.3℃，呼吸频率30次/min。神志清，痛苦病容，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率106次/min，房颤心律，各瓣膜区未闻及杂音。心肌标志物肌钙蛋白10.3μg/L，血糖7.6mmol/L。心电图示心房颤动，急性下壁心肌梗死（图3）。入院后服用阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg后立即行经皮冠状动脉介入术。冠状动脉造影示左主干未发现异常，旋支发育细小，前降支中段局限性狭窄50%。右冠状动脉粗大，中段完全闭塞。冠状动脉内注射替罗非班10ml，BMW导丝顺利通过闭塞处，反复冠状动脉内抽吸，抽出较多红色血栓，造影示栓子移至后侧支中段，原闭塞处血流恢复，血管壁光滑。再次在后侧支内反复抽吸，仍有部分血栓，TIMI血流2级（图4）。患者胸痛缓解，转入CCU病房，持续静滴替罗非班，皮下注射低分子肝素钙。术后1d发生持续性室性心动过速，心室率＞200次/min，电复律后转为房颤，但难以维持。电复律12次，先后静脉应用利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等药物，仍为室性心动过速，心室率减慢至150～160次/min，血压维持在80～110/50～60mmHg，昏迷状态。术后第3天出现肺部感染，术后第5天转为心房颤动，术后第6天因呼吸衰竭死亡。

2 讨 论

此2例均为老年患者，急性下壁心肌梗死，造影示右冠状动脉中远段闭塞。经皮球囊扩张成形术和（或）抽吸后血栓移至更远端，闭塞部位血管壁光滑无粥样硬化性病变，符合由栓子引起冠状动脉闭塞的影像学特点[1]。此2例患者发病前均有心房颤动病史，无有效的抗凝治疗。虽然住院期间未行心脏超声及冠状动脉内超声检查，但结合病史及影像学特点，符合由冠状动脉栓塞导致的急性心肌梗死，其栓子可能来自于左房。由冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死临床非常少见，文献资料多为个案报道，其原因多为感染性心内膜炎赘生物、人工瓣膜置换术后、风湿性心脏病二尖瓣狭窄左房附壁血栓及非瓣膜病合并房颤者，更为少见的是由静脉系统经未闭的卵圆孔引起者及左房粘液瘤[2-7]。

Figure 1 Acute inferior wall myocardial infarction shown by electrocardiography

Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST弓背向上抬高

图2 右冠状动脉中段闭塞经皮球囊扩张成形术前后

Figure 2 Right coronary artery occulusion before and after percutaneous balloon valvuloplasty

A: 栓子堵塞右冠状动脉中段(实心箭头); B: 经皮球囊扩张成形术后栓子流向更远处, 部分堵塞后侧支(空心箭头), 原堵塞处血管壁光滑, 无狭窄

图3 心电图示急性下壁心肌梗死

Figure 3 Acute inferior wall myocardial infarction shown by electrocardiography

Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST弓背向上抬高

图4 右冠脉中段闭塞导管抽吸术前后

Figure 4 Right coronary artery occulusion before and after catheter aspiration

A: 栓子堵塞右冠脉中段(实心箭头); B: 导管抽吸术后血流恢复, 原堵塞处血管壁光滑, 无狭窄, 但后侧支中段闭塞(空心箭头); C: 再次导管抽吸后左室后侧支血流部分恢复, 栓子流向更远处(空心箭头)

栓塞所致的急性心肌梗死易发生在左冠状动脉系统，这可能与冠状动脉的解剖结构有关。左冠状动脉主干粗大，进入的血流多，前降支是左主干的直接延续，因此栓子引起前降支堵塞的机率较高。但此2例患者栓塞均发生在右冠状动脉系统，可能与患者右冠状动脉优势型、右冠状动脉直径粗大、进入血流多有关。由于两患者发病前右冠状动脉正常，粗大的右冠状动脉堵塞引起的心肌梗死面积大，栓塞后无缺血预适应及有效的侧支循环，可能导致了心肌梗死24h内发生严重的室性心律失常，如同交感风暴。两患者均80岁以上高龄，对治疗反应差，导致抢救无效。这也表明由冠状动脉栓塞导致的急性心肌梗死的高龄患者预后较差。

冠状动脉栓塞所致急性心肌梗死的治疗应首选介入治疗，冠状动脉内血栓抽吸、球囊扩张及支架植入均能恢复前向血流[8-10]。因为靶血管多无狭窄，支架植入不是最佳选择。抽吸多数不能完整地将血栓抽出，导致部分血栓阻塞冠状动脉远段，但冠状动脉血流多能恢复。第1例患者经球囊扩张及抽吸，第2例患者单纯抽吸后血流均恢复，栓子流向远段。个案报道认为溶栓治疗无效，可能原因是造成栓塞的栓子并非新鲜血栓。但第1例患者开始冠状动脉内抽吸加球囊扩张，血流部分恢复后又反复完全阻塞，后经冠状动脉内滴注尿激酶溶栓，再加反复冠状动脉抽吸，使血流几乎完全恢复，说明栓子的成分可能并不一致，部分为新鲜血栓。Kotooka等[11]曾对3例心房颤动合并冠状动脉栓塞患者抽吸出的栓子进行病理检查，发现均为新鲜血栓。

此2例患者发生冠状动脉栓塞，与心房颤动未能有效地抗凝治疗有关。老年人心房颤动发生率非常高，一旦出现冠状动脉栓塞导致的急性心肌梗死预后较差。因此，老年心房颤动患者应进行充分抗凝治疗，对于降低发生血栓栓塞并发症具有重要意义。

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（编辑: 王雪萍）

R592; R542.2

B

10.3724/SP.J.1264.2013.00116

2012-12-10;

2013-02-19

程训民,Tel: 025-80860979, E-mail: chengxunmin@163.com

朱冰冰, 现为南方医科大学硕士研究生