鼻内镜下眼眶内侧壁骨折的复位及重建的效果分析

顾析玲，楼志平，姚文丽

眼眶骨折是指外力作用于眼眶较薄弱区域后引起骨折，以下壁及内侧壁多见，且多发生于交通意外及各种钝器击伤。伤后常由于眶内软组织嵌入骨折处可造成眼球活动障碍，产生复视及眼球内陷，此类患者常伴有鼻部如筛骨、上颌骨、鼻骨等骨折，容易造成并发症及影响视功能和美观。我科于2009年1月—2011年1月共收治眼眶骨折患者8例，予以鼻内镜下行眶内侧壁复位及重建处理，临床观察取得了满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本科收治8例眼眶内侧壁骨折患者，均为钝器击伤及交通伤。其中男7例，女1例；年龄38～58岁；右眼4例，左眼3例，双眼1例。8例患者接诊时均有眼睑淤血肿胀、水平复视，其中2例伴眼球轻度内陷及活动受限，3例视力下降检查为屈光不正并可矫正，视野均基本正常。8例患者经1周以上保守治疗，复视无明显好转，CT检查示眶内侧壁骨折对额、筛窦引流影响可能性大，又因颜面部无开放伤口同意接受鼻内镜眼眶内侧壁重建术[1-2]。8例患者术前均行眼眶冠状位及水平位扫描，其中2例行眼眶三维重建扫描，CT提示筛窦气房积血或炎性改变。

1.2方法8例患者均在鼻内镜下行眼眶内侧壁重建术。全麻成功后，1%肾上腺素棉片行术侧鼻腔黏膜收缩3～4次。然后，0°鼻内镜下切除钩突，开放上颌窦口，吸出上颌窦内积血，用切割吸引器自前向后开放全部筛房，术中注意保护黏膜及撕咬骨质以避免进一步加重眶壁骨折，同时清除筛房及额窦内陈旧性积血，暴露眼眶内侧壁，检查眼眶内侧壁骨折线位置及形态，清除凸入筛窦内碎骨片，于嵌顿处轻轻用剥离子推动眶骨膜回复眶内容物及部分纸样板，助手用镊子轻轻牵拉内直肌，使眼外肌不嵌顿于骨折处。其中，4例因骨折缺损较小则复位后直接在筛窦腔内填塞可吸收性鼻用纳吸棉；3例因缺损较大则予适当分离眶骨膜后，用医用高密度多孔聚乙烯〔Medpor，由美国 POREX公司生产，型号为一953l(眶底型)〕修复。将Medpor材料修剪成相应形状及大小，用80 ℃热盐水软化削薄塑形后植入纸样板缺损处，回复内侧壁骨质及黏膜使其与植入物边缘略重叠；1例合并眶内侧底壁及鼻骨骨折的患者，先用鼻骨复位器复位鼻骨及眶内下壁，然后修复内侧壁。术毕沿眶内侧壁填塞可吸收性鼻用纳吸棉，并观察双眼球位置是否对称。

术后每天观察眼球活动及眼球位置情况，嘱患者注意活动眼球，进行功能锻炼。术后2 d复查眼眶CT，术后1周、2周及1个月后分别在鼻内镜下复查术腔，观察纸样板位置。如发现眼球外移，应及时清除部分填塞物，保持双眼位置对称；如眼位正常则不清除填塞物，使其自然降解随鼻腔分泌物排出。

2　结果

术后8例患者无明显眼球内陷，双眼球位置基本对称，眼球活动自如，视力较术前无下降。8例患者复视全部恢复，其中，最短1例在术后2 d内消失，最长1例在术后1个月消失，其余为术后2周内恢复。随访3个月，8例患者颜面部外形满意，无鼻腔及眶内并发症，鼻腔内填塞的可吸收鼻用纳吸棉在术后3～8周完全消失，鼻内镜及CT所见眶内侧壁恢复良好(见图1)。4例植入Medpor患者随访过程中未见排斥反应，3例术后鼻腔通气不良患者随鼻部肿胀消退得到改善，8例患者术后不同时间段眼部及鼻腔症状改善情况见表1。

表18例患者术后不同时间眼部及鼻腔症状改善情况(术后/术前，例)

Table1Improved symptom of ophthalmology and nasal cavity during different followed-up time

症状1周2周4周12周眼球内陷0/20/20/20/2复视5/82/81/80/8眼球活动受限1/30/30/30/3视力下降0/30/30/30/3鼻腔通气不良3/81/80/80/8鼻眼异物反应或溢泪2/81/80/80/8

注：箭头示眶纸样本骨折

图1术前术后CT

Figure1CT before and after operation

3　讨论

眼眶骨折常因遭受外力打击后引起眶内压升高，眶壁向最薄弱处爆裂发生骨折，以眼眶内侧壁(纸样板)骨折最为多见。眼眶内侧壁骨折常伴眶内容物疝出或自骨折处嵌入筛窦等，主要症状为眼睑肿胀、淤血、眼球运动障碍及眼球内陷等，少数患者可伴视力下降，累及内直肌和(或)下直肌等眼内肌可出现复视。眼眶骨折的诊断以往主要依赖眼眶平片、外伤史及患者的症状及体征，由于图像不清晰及症状不典型，通常被漏诊。随着CT在医学领域的广泛应用，外伤后鼻眼部肿胀、复视、眼球活动障碍患者常规CT扫描能准确显示眼眶骨壁有无骨折，骨片移位、骨质缺损范围，是否累及筛窦及上颌窦骨折等。眼眶CT冠状位和水平位增强扫描能清楚显示内直肌及软组织肿胀、扭曲变形，视神经肿胀，球内出血等，尤其是眶内侧壁纸样板的骨折线[3]。此外，螺旋CT三维重建为患者术前全面评估及术中修复提供更好的技术支持，术前、术后CT扫描对照为手术成功与否提供了有力的依据。本组8例患者均经术前眼眶CT扫描证实眶内侧壁骨折及筛窦积血或炎性改变，其中1例合并眶内侧底壁及鼻骨骨折。

以往眼眶骨折合并眶内容物疝或嵌顿患者均采用经鼻外内眦部手术入路复位。但该方法创伤大、遗留颜面部瘢痕，对年轻患者而言，由于对美容及功能要求较高，多数不愿意接受，尤其是女性患者。随着鼻内镜鼻窦手术技术的日趋成熟，鼻内镜手术已应用于鼻眼相关疾病。本组病例选择CT示眶内侧壁骨折骨片嵌插入筛房或眶内容物疝且伴复视，经保守治疗未改善年轻患者行鼻内镜下手术，结果表明，本组8例患者经鼻内镜眶内侧壁修复术，术后复视均完全消失，其中，1例在2 d内消失，大多数在2周内恢复。此外，8例患者无颜面部瘢痕，符合美容要求。另一方面，鼻内镜手术对眶周神经血管无损伤，术后眼球活动异物感轻，舒适度满意。同时，可同期处理伴随的鼻部骨折和既往存在或因大量积血导致的鼻窦炎性疾病，避免再次手术。本研究显示，术后3个月后鼻内镜下随访，眶内侧壁形态完整，未见明显眼鼻部并发症，筛窦、上颌窦及额窦引流通畅，与传统手术方法相比，明显缩短治疗周期及病程[4]。

本研究发现，鼻内镜眼眶骨折整复术能完整暴露眶内侧壁，直接显示骨折碎片位置及复位后内侧壁形态，了解眶内壁的支撑度及与额、筛窦关系，术后有利于恢复眶内侧壁的形态。由于复位时只触及眶骨膜不直接触及眼球及眶内组织，因此不易引起二次损伤，极大减轻了眶周肿胀，减少了眶内感染机会，及时回复眶内容物使眶内容积不易改变。此外，术中、术后可及时通过鼻内镜下调整填塞物的松紧度结合眼部检查来调节眼球的位置，如眼球内陷可适当加固填塞，眼球外移可适当减少填塞，方便更换鼻腔植入物。还有，对于眶内侧壁缺损较大的患者可同期采用生物材料修复，本组病例未发生排异，但病例较少还须进一步累积经验。

本研究还发现，手术时机的选择对提高手术疗效至关重要。本研究中手术时机的选择赞同以往作者的观点[5-7]，8例患者均在10～14 d手术。一方面，对那些尽管纸样板骨折但未伤及眼外肌的患者而言，如果经1～2周的保守治疗复视好转可以避免手术。另外伤后短期内手术，由于鼻窦黏膜明显肿胀，术中易出血，影响术野，不利于手术效果，而且也可能导致手术并发症。另一方面，如果伤后等待时间过长，不仅由于复视及眼球内陷等影响患者生活质量，而且容易造成眶骨膜与内直肌等粘连及瘢痕形成，增加手术难度，造成术后眼球活动恢复不理想，而且伤后因骨片移位，鼻窦黏膜肿胀等影响额、筛窦的引流，继发鼻窦炎、鼻窦囊肿从而进一步影响视力及眼球活动。本组患者手术时术中黏膜无明显水肿及粘连，术中无明显出血可能是术后复视及鼻腔功能恢复良好的关键。

综上，鼻内镜下眶内侧壁骨折修复，疗效好，安全可靠，无颜面瘢痕，特别对鼻内镜手术技巧熟练者而言是一种简单有效的手术径路，但要注意手术适应证和手术时机的选择。

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