寻找行医的乐趣：23家高效的初级保健服务机构的调查报告

Christine A.Sinsky，Rachel Willard-Grace，Andrew M.Schutzbank，Thomas A.Sinsky，David Margolius，Thomas Bodenheimer

Christine A.Sinsky，Rachel Willard-Grace，Andrew M.Schutzbank，等.寻找行医的乐趣：23家高效的初级保健服务机构的调查报告[J].中国全科医学，2013，16(10)：3279-3282.[www.chinagp.net]

大量研究表明初级保健医生更易出现职业倦怠。很少的医生愿意选择初级保健，而且还有很多初级保健医生开始转行。医生对成人初级保健的兴趣越来越低的原因有很多，包括其收入相对其他专科医生差距较大，医学院校对初级保健的重要性的贬低，以及初级保健工作的不可持续性，但本文将就初级保健工作本身进行探讨。已有研究证明初级保健工作本身的困难性是医学生不愿从事初级保健的最重要原因。

从事成人初级保健工作的医生们对自己的工作总感到很不满意，因为他们每天都要花大量的时间做和他们专业不相关的事情；且有一半以上的内科医生以及家庭医生出现职业倦怠的情况。时间压力、嘈杂的工作环境、行政以及管理需求越来越多、对知识背景的要求越来越广、服务提供的片段性以及社会对初级保健期望越来越高都是造成医生职业倦怠的原因。工作日变得越来越长，回报越来越少，行医的乐趣也越来越少。

本文将“行医的乐趣”定义为一个积极的概念，用来描述我们认为在医生从事初级保健事业中所缺失的东西。医生的满意度这个概念主要强调在薪资以及患者数量上所进行的改革和创新。然而，如果真如文献所述，医生们献身辛劳的医疗事业，尤其是初级保健，是因为他们想和患者建立治疗的关系，那么我们就需要更深层次的改革和创新。行医的乐趣是对医学冲突之根本的再设计，以修复患者和医生以及整个医疗系统的关系。

行医的乐趣包括医生对工作的高满意度、低职业倦怠以及从中能获得成就感。一个每天都害怕工作的医生不可能体会得到行医的乐趣。医生每天从工作中获得的成就感与工作环境的组织架构密切相关，比如从文字工作以及行政事务中解脱出来、与患者建立治疗关系的机会以及为患者提供高质量服务的能力等。

那么，为什么行医的乐趣如此重要？因为医生的职业倦怠不仅与患者满意度的降低以及患者对治疗方案依从性的下降等高度相关，而且还是造成医学生不愿选择初级保健作为他们未来职业发展方向的重要原因。

在当前初级保健前景渺茫的背景下，我们试图探讨是否在某些初级保健机构中医生和医务人员都备受鼓舞积极工作，是否有机构已经找到了能解决当前医生工作环境组织架构困境的创新方法。本报告将重点关注那些能够提高医生行医乐趣的改革创新，包括解决医患治愈关系的困境、促进医疗团队资源的有效利用、提高医疗服务质量等。

我们对23家服务质量和医生职业生活满意度都很高的初级保健机构进行调查。这些机构具有地域的代表性，且包含私人诊所、综合性医疗机构、学术型医疗中心、退伍军人事务所和联邦政府认证的保健中心。这23家机构大部分已实施以患者为中心的医疗服务模式，并将积极使用电子健康档案和医生质量和报告系统作为他们服务质量的考察指标之一(见http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。本研究被加利福尼亚大学旧金山分校人类研究保护计划委员会评为人类研究的典范。

1 现场调查

本文作者对23家机构中的21家进行了现场调查(见表1)，由至少一名本文作者对每家机构的医生和他们的团队进行为期一天的跟踪观察，并对该机构的行政领导及业务领导进行访谈；通过电话访谈及邮件随访的方式对另外2家机构的医生和领导进行调查。跟踪观察以及访谈均基于半结构化的问卷(见http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。

表1 所有机构的专业、所在地点以及医生数量

注：*包括医生、医疗助理以及护士；VA：退伍军人事务所

本文重点并非描述这些机构是如何进行改革以及这些改革是否直接或者间接地提高了服务质量等问题的量化研究结果，而是对相关的服务模式、一些个案的改革过程，以及改革者对改革后服务模式优缺点的思考等进行深层次的描述性总结(整体报告见http://www.abimfoundation.org)。

2 常见问题的解决方法

在调查中，我们发现了初级保健普遍面临的问题的一些解决方法，这些方法包括：(1)积极的计划，包括就诊前计划以及就诊前实验室检查；(2)医疗服务的团队合作，包括扩展的一般检查、常备医嘱以及患者管理；(3)团队分担文书工作，包括协作记录(速记)、非医生进行医嘱录入以及流水线式的处方管理；(4)通过口头交流以及来信管理促进团队的沟通；(5)通过办公地点一体化、团队例会以及工作流程图等提高团队的效能(见表2)。以下我们将从初级保健普遍面临的问题出发详细介绍这些解决方法。

表2 问题及解决方法

注：*通常每个医生需要2～3个医务支撑人员

2.1 通过就诊前计划以及就诊前实验室检查减少工作量 初级保健的患者就诊总是匆忙且无秩序。

解决方法：很多高效的医疗机构的经验表明，就诊前的计划和就诊前的实验室检查能够减少医生总体的工作量，并提高服务质量。

举例：在Mayo Red Cedar医疗中心，患者通常在预约就诊时间之前的好几天就做了实验室检查，然后他们就可以在就诊时和医生讨论检查结果，并与医生共同制定治疗方案；与以前就诊后才出检查结果的方法相比，可每天节约1个小时甚至更多的时间。David Eitrheim博士报告(2012年6月9日，通过邮件报告)如下：“患者很喜欢在就诊时和我讨论检查结果，我都不敢想象以前的日子，以前我需要通过信件的方式通知他们糖化血红蛋白(HbA1c)以及血脂水平的化验结果，而且我也不能充分利用这些结果和他们沟通，以了解他们的情况并制定治疗目标和行动方案。”

2.2 通过医疗服务的团队合作提高服务能力 在许多初级保健医疗中心，很多患者患病时不能总是找同一个医生。另外，患者也不能完全依从医生推荐的预防以及治疗慢性病的方案。

解决方法：为提高医疗服务的可及性以及患者对医嘱的依从性，机构需要提高自身的服务能力。很多机构通过角色转变提高了自身的服务能力，如转变医疗助理、护士以及健康教练的角色，让他们分担一些基础医疗工作。另外，也有一些机构扩大了他们的医疗队伍，他们的团队还包括了社会工作者、行为学家、营养学家以及药剂师等，使每个医生都有几个临床/医疗助理协助完成工作。

举例1：波士顿的North Shore Physicians Group(NSPG)转变了医疗助理的角色。患者来到检查室进行检查(一般检查)，其检查过程从原来的3 min增加到了8 min，现在的检查包括回顾所用药物、制定治疗计划、填写表格以及缩短各服务之间的等待时间等。例如，医疗助理可以回顾患者的健康监控记录、注射疫苗以及主动预约乳腺X线和骨质疏松的双能X线骨密度仪等。医疗助理的培训课程可从http://www.safetynetmedicalhome.org下载。医疗助理的角色转变只是NSPG团队合作提供医疗服务改革的一部分。他们的改革使初级保健医生的满意度增加了14%。“我们知道我们的医生对自己与患者交流互动的质量并不满意，因为他们需要处理很多与自己专业无关的事务。”常务副主席Sharon Lucie在访谈时(2011年12月11日)这样说：“现在很多机构都请我们引导他们使用新的服务模式。”

举例2：卡罗拉多州丹佛附近的Clinica Family Health Services建立了常备医嘱制度，使护士在没有医生参与的情况下可以进行一些简单疾病的诊断和治疗。这些简单疾病包括链球菌所致的喉部感染、结膜炎、耳部感染、头虱、性传播疾病、简单的尿路感染以及华法令管理。

举例3：在Clinica Family Health Services，非医生健康教练可以为患者提供健康教育以及咨询，帮助慢性病患者制定治疗目标以及行动方案。医疗助理如察觉到患者的抑郁症状也可以使用9个条目的患者健康问卷进行抑郁筛查，然后再联系团队中的行为学家。

举例4：Group Health Cooperative(GHC)将集中化的人口管理以及以团队为基础的患者管理相结合。GHC集中给患者发送生日信息，并提醒他们逾期的预防服务。然后，团队中的医疗助理将负责进一步联系那些没有回复的患者，并在其来诊时进行提醒。

团队建设必须克服非团队合作的传统氛围。机构的制度(只有医生才能进行医嘱录入)、管理上的限制(只有医生能给患者开助听器、送餐或者耐用的医疗器具的处方)、技术上的限制(电子健康档案的工作流程是以医生的数据录入为核心的)以及付费制度(只报销与医生行为相关的部分)都使团队合作提供医疗服务受到了限制，而且只有那些有额外的资金支持或者预算的医疗中心才能负担得起囊括了社会工作者、营养师和药剂师等人员的医疗团队。

2.3 通过就诊时速记和辅助医嘱录入减少文书工作所需要的时间 在我们研究中各机构的医生报告他们每天要花大约2个小时的时间整理患者就诊记录并归档，有些甚至每天要再多花一个小时的时间将医嘱录入到电脑。

解决方法：在六家机构中，护士和(或)医疗助理已成为患者就诊中不可或缺的一部分：速记就诊记录、录入医嘱、写患者就诊总结以及监督强化患者对治疗计划的执行。

举例：在Cleveland Clinic Strongsville医疗中心，每名医生一般由1～2名医疗助理和1名护士协助工作。护士或者医疗助理完成对患者的一般检查后，要回到医生那里，在医生和患者交流以及进行检查时进行记录。在实施新的服务模式之后，该机构的平均就诊量从每天的21个增加为28个，因而提高了医疗服务的可及性以及连续性；其收入也增加了20%到30%，远远超过了多请的医疗助理或护士所需的费用。服务的质量以及患者、员工和医生的满意度也都提高了。该服务创新的开创者Kevin Hopkins医生(2011年12月6日，对话)说：“医疗助理和护士能更多地参与到患者的治疗中，使他们更喜欢自己的工作……他们的医学知识以及对患者的了解都有了全面提高。我对这个结果非常满意。现在我每天都能早下班一个小时，跟我的团队一起工作也很有成就感……我们都乐在其中。”

2.4 通过改革处方更新的方法节省时间 处理处方更新相关的电话、传真以及邮件耗费了大量医疗资源。

解决方法：通过将处方更新与慢性病治疗依从性管理分开以及给稳定用药的患者提供12到15个月的长期处方，初级保健中心每年可以减少很多重复性的工作。

举例：在明尼阿波利斯市的Allina-Cambridge医疗中心，在患者每年进行年度综合检查时，医生会对稳定用药患者未来一年的处方进行更新，从而避免在未来一年中重复做类似的工作。例如，给患者开连续3个月的药，并开4张同样的处方，这样患者就可以等下一次年度综合检查时再来更新处方了。患者中间就诊所开的其他处方都会有备份。这些处方每年都会和其他慢性病的处方进行一次整合。Amy Haupert博士解释(2012年6月10日，私下交流)说：“花2到5 min的时间更新患者未来一年的处方，可以使我们在未来的一年里少接很多类似的电话。”

2.5 通过来信管理减少医生不必要的工作 电子健康档案的使用使很多以往接待员、药剂师、护士以及文字记录员的工作都转到了医生身上。

解决方案：在我们调查的机构中有几个机构的护士或者医疗助理首先要对所有的电子和纸质的信息进行过滤，然后将有用的信息或者需要医生来处理的信息转达给医生。另外，用口头转达代替通过网络交流也大大减少了医生要处理的来信数量。

举例：明尼阿波利斯市的Fairview Clinic将医生每天处理来信的时间从90 min减少到了几分钟。所有的来信都先交给医疗助理或者护士，他们从中过滤掉正常的化验结果、处方更新需求以及那些根据指导方案就可以处理的问题，然后将那些需要医生参与的信息传达给医生。而且如果可能的话，在医生和护士之间尽量使用更高效的口头交流，而不使用电子的文字信息。Allina的Haupert医生(2011年11月15日，私下交流)评论：“每天的交流对我们的服务效率至关重要，我们更喜欢即时地回答问题，而不喜欢坐在电脑前通过来来回回的打字进行非即时交流。”

2.6 通过工作地点一体化、私下商议以及团队例会促进团队的沟通 如果护士和医疗助理通过耗时的非即时电子信息与医生交流，不及时解决所遇到的问题，那么也会使工作量大大增加，并耽搁了患者的治疗。另外，团队从来不开会沟通也会阻碍工作流程的优化和改善。

解决方法：办公地点一体化可使交流更及时、高效。同时，定期的团队例会保障了改进工作流程的时间，也增强了团队内的相互信赖。

举例1：在NSPG的团队合作提供医疗服务的模式中，医疗助理和医生办公时并排而坐，如“流水线”一般。该设计的最初提出者是一个有声望的医生，他有多达2 500个患者，就诊情况非常复杂。在改革之前，他每天晚上需要在家加班2～3 h，工作地点的一体化使高效的口头交流成了现实，并使医疗助理分担更多的工作，现在他每天都可以按时完成任务，按点下班。

举例2 ：在Cleveland Clinic，医生和医务人员每周都要开例会回顾一周的工作并完善他们的工作流程。Hopkins博士解释(2011年12月6日，对话)说：“我们每周五上午都要开一个小时的例会，回顾我们的这一周的工作：哪些运转很好，哪些不好，我们需要做哪些改进。同时我们也会开展一些知识讲座比如为什么需要检查糖尿病患者的微量清蛋白等，这些讲座备受欢迎。”

2.7 通过系统计划和工作流程图提高团队的效能 医疗服务包括大量重复性的工作：注册、一般检查、医嘱学习、转诊、更新处方、通知患者化验结果、填写各类表格等等，这些工作流程可以是高效快速且能提高患者安全性的，也可以是复杂且充满风险的。如果不认真计划并制定出与制度和技术变化相适应的新工作流程，有可能会增加医生的工作量。

解决方案：适应医疗服务改革的新工作体系可以提高服务的效率，减少不必要的浪费。

举例：在威斯康辛州中部的ThedaCare-Oshkosh医疗中心，他们的临床水平和运营水平在当地22家门诊中的排名在短时间内从最后一名排到了第一名。他们将其归功于使用Lean技术的系统工作流程计划。该技术通过价值流向的流程图以及过程标准化确认资源浪费的环节，并将其去除。该中心的主任Kathy Markofski报告说(2011年9月26日，对话)：“我们的团队画出患者就诊的工作流程图，然后确认需要排队的时间等，并从根源进行原因分析，制定解决方案并迅速通过实践进行再评估。”

3 讨论

初级保健服务现存的医疗模式是不可持续的。我们怀疑有哪个年轻人在经过11年的专业培训后愿意从事一个花大量时间处理与自己专业不相关的事务的工作，比如填写表格、处理邮件以及其他文书工作。我们也怀疑患者能否从医生花大量时间处理文书工作中获益。初级保健医生的职业倦怠严重威胁医疗服务的质量、医疗服务的可及性以及整个医疗系统的费用控制。

我们的目的是要寻找行医的快乐，并发现一些提高职业满意度的方法。然而即使在最好的诊所，医生仍然在被Chesluk所称的“糖衣炮弹”所困扰，他们的工作本来已经很紧张，但是还要额外处理很多文书工作，履行很多规定，处理很多技术相关的杂事等。我们的观察发现这23家医疗机构都在践行一些好的服务模式，但没有任何一家机构已经解决了所有的问题，他们都在努力解决自己所面临的独特困境。

这23家机构中的医疗服务改革创新有一些共性。他们都有一个稳定、高素质的工作团队，每天一起工作，定期开例会以促进工作的开展，从而创造了高效且有益的工作环境。拥有高水平临床工作人员作为支撑的标准化工作流程使医疗服务更有条理、高效，且能尽快满足患者的需求。医生和医务人员工作地点一体化以及流水线型的办公环境布置也促进了团队成员之间的交流，面对面的言语交流比非即时的电子交流更高效、更让人舒服。

除这些共同的特点外，针对初级保健普遍面临的问题如各类人员的职责、时间安排以及文档处理工作等，这些机构也有不同的解决方法。(1)团队成员的职责分配：医生可以通过两种方式与其他工作人员分担医疗工作。第一种是医生参与每一个患者的治疗，把很多相关的工作(比如调整处方、医嘱录入、就诊总结、就诊记录的归档、自我健康管理的支持)交给其他团队成员来完成。这种模式强调患者对同一个医生的可及性、治疗的连续性以及医患关系的建立，且使医生的技能得到了最大发挥。另一种是医生主要参与部分就诊患者的治疗，将其他分散的服务性工作交给团队的其他成员，比如让药剂师来处理高血压的患者、护士进行抗凝处理等。该模式强调大人群服务的连续性。(2)时间安排：我们发现有两种方式可缓解医生每天的时间压力。一种方式是，如GHC的做法，减少每天的就诊量，减少医生的患者数量；另一种方法是，如Newport News、Allina、Cleveland Clinic及Mayo Red Cedar Medical等医疗中心的做法，通过减少医生的文书工作增加其服务能力以及可及性。(3)通过速记和团队医嘱录入来减少浪费：自20世纪以来，随着电子健康档案的使用、质量监控措施的提出以及越来越复杂的报账规定，患者就诊记录以及医嘱录入等文书工作大量增加。以前几秒钟就能完成的工作，现在却需要几分钟。患者的就诊记录变成了固定格式的长文档，且医生从中寻找关键信息变得更加复杂。速记可以减少就诊记录以及医嘱录入所带来的负担，使医生能把更多的时间花在提供医疗服务和建立良好治疗关系上。

4 未来研究

本文所报告的很多结果都可以成为未来研究的研究假设(http://annfammed.org/content/11/3/272/suppl/DC1)。例如，常备医嘱的使用使团队的其他成员承担一些新的职责，是否能使医生的职业倦怠降低？使用常备医嘱后，患者及医务人员的满意度是否发生了变化？未来研究可通过对医生、医务人员以及患者的访谈或焦点小组等定量研究的方法探讨常备医嘱对医疗服务的影响。还可以类似地探讨表2中所列出的各种解决方法对医疗服务的影响。另外，虽然本文并未考察员工满意度以及患者的感受，但是很多管理者和员工都提到了这些改革提高了护士和医疗助理的职业满意度，未来也可以对此进行深入研究和探讨。

初级保健的核心工作是很有意义的，但是其核心工作的时间却被越来越多的管理、技术以及行政工作等所占据。现在，全美国的初级保健医生每天都要花很多时间来处理大量文书工作，包括就诊记录、医嘱录入、开处方、处理来信等，从而致使医生的职业满意度很低，也使他们的专业特长没能得到充分发挥。我们相信以医生为中心的医疗服务模式向团队合作提供医疗服务模式的转变能使团队更高效，并提高医生的职业满意度以及行医的乐趣。

〔Sinsky CA,Willard-Grace R,Schutzbank AM,et al. In search of joy in practice:A report of 23 high-functioning primary care practices[J].Ann Fam Med,2013,11(3):272-278.doi:10.1370/afm.1531.〕