社区卫生应急预案评价指标体系的构建研究

崔 娜，孙 静，王亚东，赵 君，丁 璐，刘燕燕，梁万年

应急预案是一部行动指南，用来指导突发事件应急救援活动，突发公共事件发生后，应急预案规定了事件处置的流程和措施，使人们能够在第一时间内做出应急反应[1]。近年来，随着我国经济的不断发展，各类突发公共事件也频繁发生。2003年，国务院办公厅成立了应急预案工作小组，应急预案编制工作被列为国务院2004年工作重点之一，由此全国范围内掀起了编制预案的热潮。世界卫生组织(WHO)认为，突发事件往往是发生在某个具体的社区，相应社区应是即刻反应和恢复行动的中心，社区的成员、资源、组织和管理机构应当是突发事件准备和应急的基础[2]。目前在国家、省、市、区(县)层面上都已陆续制定了应急预案，但社区层面还普遍缺少，且质量也是参差不齐。目前基层预案编制完成的时间仍较短，且大多数没有应用于实践，预案的质量如何、能否发挥一定的效果都有待进一步研究。尤其是如何对现有预案开展评价，显得尤为重要。本文在文献研究的基础上，通过Delphi法建立了社区卫生应急预案评价指标体系，为社区层面预案的评价提供指导及工具，从而提高社区卫生应急预案的编制质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在卫生应急领域工作、有丰富经验和从事卫生管理、公共卫生、疾病防控等工作，具有副高及以上职称的专家学者或者具有中级及以上业务职称的社区卫生应急主管人员；另外，要求所选人员对基层突发公共卫生应急有兴趣，有时间和精力完成咨询工作。此次咨询的专家总共32人。

1.2 研究方法

1.2.1 指标选择 通过专家研讨，确立以“结构-过程-结果”为逻辑框架，开展文献研究，同时参考国家相关法律法规、卫生部下发的《突发公共卫生事件社区(乡镇)应急预案编制指南》、《国家卫生应急综合示范县(市、区)评估标准》、《国务院关于全面加强应急管理工作的意见》等文件，在个人深入访谈的基础上，初步确定3个一级指标、13个二级指标和50个三级指标的指标体系，并以此作为第一轮专家咨询的基础。

1.2.2 专家咨询 咨询前向专家简要介绍本研究的背景、目的以及Delphi法的工作原理，经专家同意后，采用电子邮件的方式发放咨询表，每轮间隔3～4周。共进行两轮，第二轮咨询指标是基于第一轮咨询的结果以及专家意见、建议，评价基本框架不变。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007对各指标进行描述性分析，包括均数、标准差、变异系数等。采用SPSS 17.0统计软件计算Kendall协调系数，并进行χ2检验来评价专家对各级指标评价结果的一致性[3]。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况 本研究按照专家选择标准，筛选出了32名专家，其中第一轮咨询为31人参与，第二轮为28人。32名专家的平均年龄为41.5岁，平均工作年限为16.7年，学历均在本科及以上，50%以上具有副高级及以上职称，从事工作包括卫生行政管理、公共卫生、教学科研，工作单位主要是省(市)级疾控中心、省(市)级卫生行政部门、社区卫生服务机构、医学院校等。专家的基本情况见表1。

2.2 专家的积极性和权威程度 本研究共进行了两轮专家咨询。第一轮共发出32份专家问卷，回收31份，回收率为96.9%；第二轮共发出31份，回收28份，回收率为90.3%。

专家的权威系数(Cr)一般由专家熟悉程度(Cs)和判断系数(Ca)两个因素决定。熟悉程度一般分为5个等级：较不熟悉、一般、比较熟悉、熟悉和很熟悉，其对应系数分别是0.1、0.3、0.5、0.7和0.9。判断系数即专家的判断依据及影响程度，从理论分析、实践经验、国内外同行了解和直觉选择4个方面进行赋值量化(见表2)。专家权威程度是熟悉程度系数与判断系数的算数平均值，其计算公式为：专家权威程度=(判断系数+熟悉程度)/2。两轮咨询专家权威系数分别为0.75、0.77(见表3)。

2.3 专家意见协调性 专家意见协调程度用协调系数W表示，以此判断专家对指标的评价是否一致，是咨询结果可信度指标。根据两轮咨询结果，分别计算两轮咨询一、二级指标重要性及三级指标重要性和可行性的协调系数，并做协调系数的χ2检验。第一轮咨询的协调系数分别为0.24、0.76、0.18、0.19，经χ2检验，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)；第二轮咨询的专家协调系数分别为0.89、0.91、0.40、0.43，较第一轮均有所上升，经χ2检验，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.4 社区卫生应急预案评价指标体系的构建

2.4.1 第一轮专家咨询结果及修正情况 针对一级指标，所有专家均赞同“结构-过程-结果”的逻辑框架，个别专家认为此种表述会导致指标内涵不清晰，因此，对一级指标进行注释，即“结构-过程-结果”界定为“预案的基本框架-预案编制及应用-预案应用效果及影响”。

表1 专家的基本情况〔n(%)〕

表2 专家判断依据及影响程度

表3 两轮咨询专家权威系数

表4 第一轮专家意见协调性检验

表5 第二轮专家意见协调性检验

针对二级指标，专家意见认为，指标体系存在表述不清、不规范的情况，如：根据《突发事件应对法》规定“县级政府对本行政区域内应急工作负责，社区主要起协助作用”，指标“1.2指挥协调”中的“指挥”不属于社区的职责范围，因此改为“协调机制”；根据《突发公共卫生事件社区(乡镇)应急预案编制指南》中的表述，将“1.5应急处置”统一为“应急反应”。

针对三级指标，咨询结果显示，超过60%的专家建议三级指标个数在40个以下，因此通过总结专家意见、项目组讨论以及文献检索，最终将直接评分均值排序在45位以后的指标及变异系数超过0.30的指标删除，合计删除12个三级指标；专家指出，社区承担着协助上级部门开展突发公共卫生事件日常监测的任务，同时需要接受上级行政部门监督，因此在“1.4监测、报告及通报”二级指标下增加该两项指标；部分“结果”指标主观性太强、可行性较差，应增加一些定量评价指标，因此在“结果”评价指标增加了“社区机构参与度、社区卫生应急工作的完成情况、上级考核结果、社区投入成本变化、社区正常工作秩序的恢复速度、社区应对突发事件的损失、社区居民满意度”7个指标，合计增加9个三级指标。

经过第一轮专家咨询统计分析和调整后，把社区卫生应急预案评价指标体系最后确定为3个一级指标、13个二级指标、47个三级指标的指标体系进行第二轮咨询。

2.4.2 第二轮专家咨询结果及修正情况 第二轮咨询结果显示，一、二级指标重要性评分的变异系数均<0.30(见表6)，三级指标的重要性、可行性评分均>3.00，且变异系数均<0.30(见表7)。根据各级指标的重要性、可行性评分及变异系数，同时结合专家咨询意见和相关文件规定，没有进一步增删、修改指标，形成了最终的指标体系。

表6 一、二级指标的重要性评分及变异系数

Table6 The significance of the first and second-grade indexes and coefficient of variation

指标重要性 评分 变异系数1结构(预案的基本框架)4164007 11组织体系1671014 12协调机制1336022 13应急准备1721015 14监测、报告及通报1711017 15应急反应1769014 16总结评估 910 026 17社会动员 881 0232过程(预案编制及应用)3332011 21编制过程2907013 22日常应用3473014 23战时应用36200143结果(预案应用效果及影响)2539013 31效果4325010 32社会经济影响(外部影响)3018014 33资源配置改变(内部影响)2693013

3 讨论

社区卫生服务机构作为公共卫生服务体系的网底和基础，也是各项公共卫生工作得以落实的有效载体[4]，其应急预案体系的建设也是卫生应急工作中不可缺少的一个环节。结合社区自身应急工作的特点，建立较为科学、可行的预案评价指标体系，对于提高我国基层卫生应急预案的编制水平、促进基层卫生应急能力建设至关重要。近年来，国内已有不少学者在应急预案评价指标体系方面进行研究。本研究将Delphi法用于确立目前尚难定量评价的社区卫生应急预案评价指标，经过两轮专家咨询，确立了涵盖3个一级指标、13个二级指标、47个三级指标的指标体系，将为基层卫生应急预案评价提供重要参考。

3.1 针对Delphi法应用的讨论

3.1.1 应用Delphi法的科学性和可靠性 Delphi法在卫生领域的应用非常广泛[5]。本研究采用改进的Delphi法进行专家咨询，在拟定参考指标的同时，也对整个研究的背景资料进行了概述，让参与咨询的专家能够充分理解本次咨询的意义，并且对指标的内涵有了深入理解，使得咨询结果更加准确可靠。

3.1.2 专家代表性 Delphi法预测成败的关键在于遴选的专家的代表性。一般所选择的专家人数在15～50人[6]。本研究共遴选了相关专家32名，其中31人参加了第一轮的有效应答，28人参加了第二轮，人数较为适宜。且本研究经过反复讨论决定，选择了公共卫生服务、卫生行政管理、社区卫生服务、教学科研等领域的多名专家开展咨询，他们均参与本单位卫生应急领域的相关工作，对社区卫生应急有着丰富的经验，对社区卫生应急预案的评价研究有着浓厚的兴趣，代表性较好。

表7 三级指标重要性、可行性评分及变异系数

3.1.3 专家积极性 问卷回收率需达到一定比例，才能较为准确地反映专家意见[6]。专家积极性用每轮问卷的回收率来表示，回收率高反映专家对研究项目的关心程度高，反之不然。一般认为可以用来分析和报告的回收比例为50%以上[7]。本研究所进行的两轮专家咨询，有效回收率分别为96.9%、90.3%，均为较高水平，专家还针对部分指标提出修改意见，专家积极性较高。

3.1.4 专家权威程度 专家权威程度越高，预测精度也随之增加。本研究中，两轮咨询专家权威系数分别为0.75和0.77，大于一般专家认为的可接受信度0.70[8]，专家具有较高的权威性。

3.1.5 专家意见协调程度 专家意见的一致性反映了咨询结果的可信程度，在Delphi法中依靠专家意见的协调程度——协调系数W来表示，协调系数W取值为0～1，数值越大，表示协调程度越好。国内相关研究表明，经过两轮或三轮咨询，协调系数一般可达到0.4～0.5[6]，一般认为协调系数接近0.5且有显著性时，咨询可以结束[9-10]。本研究中，根据两轮咨询计算出的协调系数可知，第二轮咨询各协调系数均高于第一轮，各指标协调系数均达到0.40及以上，且经χ2检验，差异有统计学意义，说明本次研究专家意见的协调性好，结果可取。

3.2 针对构建的指标体系的讨论 社区作为基层组织，主要承担应急工作第一现场的处置工作，更多的是需要符合政策、切合实际、具有可操作性的简单操作流程，以保证社区预案能够发挥其快速有效指导应急处置工作的作用。本研究中专家指出社区预案应侧重于实用，简单易行；少理论、多实践，从突发公共卫生事件的全局出发，从“事前-事中-事后”全流程上对事件进行指导，最终按照“结构-过程-结果”的基本逻辑框架，形成了涵盖预案的基本框架、预案的编制及应用、预案的应用效果及影响等全过程的预案评价体系。另外也根据专家意见，对指标的数量进行了修正，使得预案更加简明可行。针对一些专业名词的叫法，部分专家指出要追根溯源，按照国家出台相关文件的名称进行统一完善。比如在本研究拟定指标体系中，对于部分指标名称的表述不是很准确，经专家意见修正，将“1.5应急处置”统一为“应急反应”。评价指标一般要求其客观性较强，经过专家咨询，将本研究中客观性较差的“结果”指标进行了修正。

社区突发公共卫生事件属于社区卫生服务的范畴，目前针对社区突发公共卫生事件处置的评估并不多，而对其预案的评估就更加少，针对此现状，本研究构建社区卫生应急预案评估指标体系是具有现实意义的。

1 黎建明，刘益民，吴礼康.社区应对突发公共卫生事件应急预案的研究[J].中国初级卫生保健，2005，19(10)：38-39.

2 世界卫生组织.社区应急准备[M].北京：人民军医出版社，2002：5-6.

3 张文彤，邝春伟.SPSS统计分析基础教程[M].北京：高等教育出版社，2011：235-236.

4 刘利群.社区卫生服务——公共卫生体系建设不可忽视的基础环节[J].中国初级卫生保健，2003，17(11)：9.

5 苏建军，钱卫国，彭伟，等.Delphi法在医学重点学科绩效评价指标体系构建中的应用[J].中国卫生经济，2009，28(5)：73-74.

6 王冬，邢晓辉，陈清，等.Delphi法在筛选大学生健康生活方式评价条目中的应用研究[J].中国全科医学，2010，13(22)：2499-2501.

7 曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，2001：250-269.

8 刘民，傅鸿鹏，李春丽，等.奥运健康影响评估指标体系的建立[J].中国卫生经济，2007，26(2)：69-71.

9 李玉亮，樊立华，李康.黑龙江省市县级疾病预防控制机构应急能力评价指标体系研究[J].医学与社会，2011，24(7)：33-35.

10 郭秀花.医学现场调查技术与统计分析[M].北京：人民卫生出版社，2009：178-180.