基于因子分析的慢性乙型肝炎中医证候特征研究

王恩成，唐 琳，王 健，张 磊，曹春辉，冯全生

有研究认为中医证候是一个非线性的、动态时空的、多维界面的庞大复杂系统[1]，中医证候纷繁复杂，可谓是百家争鸣。刘保延等[2]也指出：“证候”是在中医理论指导下，从治疗角度对人体客观运动状态和方式的概括和描述。而中医证候研究经历了专家经验评估、中医计量诊断、临床流行病学、现代数理统计方法等阶段[3]。但慢性乙型肝炎的证候分型目前仍存在较大的分歧，本研究以数理统计方法中的因子分析为基础，探讨四川地区慢性乙型肝炎的中医证候特征规律，为该病的中医辨证施治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2009年6月—2010年6月在四川地区8家子课题单位(四川大学华西医院、成都市传染病医院、成都中医药大学附属医院、泸州医学院附属中医院、泸州医学院附属医院、乐山市中医院、绵阳市中医院、德阳市人民医院)门诊及住院患者。

1.2 诊断标准 参照中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》(2005版)慢性乙型肝炎西医诊断标准[4]，并根据课题需要制定本研究诊断标准：(1)血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性大于6个月；(2)血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)在1年内反复或持续升高；(3)乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)阴性或阳性；(4)肝组织学检查提示有肝炎病变。纳入标准：(1)符合慢性乙型肝炎西医诊断标准者；(2)不符合排除标准中的任何1项；(3)年龄为18～65岁；(4)自愿参加研究并签署知情同意书者。排除标准：(1)合并其他类型病毒性肝炎和(或)HIV感染者；(2)合并恶性肿瘤、肝硬化者；(3)经确诊为急性、亚急性及慢性重型肝炎者；(4)合并遗传-代谢性肝脏疾病、自身免疫性肝炎、中毒性或药物性肝损害者；(5)合并有严重的心、肺、肾、内分泌、血液等系统疾病者；(6)6个月内有服用毒品等非法药品史或滥用酒精史(女性每日饮酒超过20 g或男性每日超过30 g)；(7)妊娠期及哺乳期妇女；(8)患有精神性疾病或不能合作者；(9)研究人员认为其他的不适合参加研究者。

1.3 研究方法 采用横断面研究方法，按课题组制定的慢性乙型肝炎病例量表进行问卷调查[5]，按量表顺序对纳入对象进行四诊及主要项目的检查，记录其临床资料，充分收集辨证信息。调查人员必须具有中医类别中级以上技术职称及5年以上临床工作经验，调查前对相关人员进行统一规范化培训，充分与患者沟通，采集患者的中医四诊信息。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行处理，将中医四诊信息按有(1)、无(0)建立数据库，并进行因子分析。

2 结果

2.1 因子提取 KMO和Bartlett球形度检验显示，研究资料的KMO统计量为0.662，Bartlett检验χ2=9 201.114，P=0.000，KMO、Bartlett检验均说明上述资料适合进行因子分析。通过对原始变量数据进行分析，经过Kaiser标准化的四分旋转法，得到因子分析的结果。共提取出26个公因子(见图1)，分别是：F1：白睛发黄(因子系数0.836)、皮肤黄染(因子系数0.823)、面色改变(因子系数0.601)；F2：肠鸣(因子系数0.765)、矢气(因子系数0.718)、瘙痒(因子系数0.497)、恶心(因子系数0.388)；F3：苔白(因子系数0.831)、苔薄(因子系数0.787)、失眠(因子系数0.418)；F4：舌淡红(因子系数-0.839)、舌红(因子系数0.545)；F5：胸闷(因子系数0.667)、咽干(因子系数0.562)、口唇干裂(因子系数0.380)；F6：头痛(因子系数0.692)、头晕(因子系数0.610)、胁痛(因子系数0.332)；F7：苔厚(因子系数0.786)、苔黄(因子系数0.771)；F8：出血(因子系数0.634)、腰膝酸软(因子系数0.493)、健忘(因子系数0.457)、耳鸣(因子系数0.450)、口臭(因子系数0.303)；F9：沉脉(因子系数-0.746)、弦脉(因子系数0.572)、情志异常(因子系数0.309)；F10：疲倦(因子系数0.669)、肢体不适(因子系数0.663)、舌淡白(因子系数0.785)；F11：舌胖大有齿痕(因子系数0.754)、舌荣润(因子系数-0.708)；F12：腹胀(因子系数0.561)、大便不爽(因子系数0.553)、腹痛(因子系数0.516)；F13：苔薄(因子系数-0.388)、情志异常(因子系数0.300)、苔腻(因子系数0.865)；F14：便秘(因子系数0.710)、口渴(因子系数0.388)、手足冷(因子系数0.327)、畏寒(因子系数0.326)、嗜睡(因子系数0.305)；F15：恶心(因子系数-0.334)、五心烦热(因子系数0.696)、便溏(因子系数-0.393)、自汗(因子系数0.311)；F16：舌体瘦薄(因子系数0.745)、嗳气(因子系数-0.513)；F17：舌嫩(因子系数-0.697)、胁胀(因子系数0.417)；F18：多梦(因子系数0.740)、失眠(因子系数0.426)、纳差(因子系数0.405)；F19：口唇干裂(因子系数0.349)、胁痛(因子系数0.325)、朱砂掌(因子系数0.801)、蜘蛛痣(因子系数0.369)；F20：平脉(因子系数-0.808)；F21：弦脉(因子系数-0.330)、胁胀(因子系数0.325)、滑脉(因子系数0.803)；F22：便溏(因子系数0.382)、厌油(因子系数0.691)、口味异常(因子系数0.490)；F23：舌老(因子系数0.763)；F24：盗汗(因子系数-0.693)、自汗(因子系数0.553)；F25：濡脉(因子系数-0.773)；F26：细脉(因子系数0.860)。

2.2 因子分析的组合证型 根据“国家标准——中医临床诊疗术语证候部分”及《中医内科学》、《中医诊断学》等[6-8]辨证标准，通过对以上26个公因子分析，经专家讨论，得到符合中医临床实际的8个因子组合证型，见表1。

3 讨论

因子分析最早由英国心理学家斯皮尔曼所提出，是通过在许多变量指标中找出隐藏的代表性的线性因子，将本质相同的变量归入到同一个因子中，从而减少分析变量的数目，简化庞大数据信息的一种分析方法。

脾胃湿热、肝肾阴虚、肝郁脾虚、肝郁化火为方差贡献率最高的四类因子，提示湿、热、郁、虚、瘀为慢性乙型肝炎的主要病机要素，主要病位在脾、胃、肝、肾等脏腑。脾胃湿热因子所解释的方差贡献率最大(占15.725%)，与课题组前期研究经专家辨证的证型分布高度一致[9]。分析原因可能在于本研究所纳入的病例皆来自四川地区，结合其特殊的地域因素、气候因素、饮食因素，患者易受湿热之邪，不论是外来湿热邪气，还是内生湿热之邪，“脾为湿土之脏”，湿土之气同类相召，湿热邪气侵犯脾胃，中焦运化失司，气机不畅，升清降浊之功能受到抑制，则形成湿热内蕴脾胃之证。本课题组通过前期研究提出脾胃湿热是慢性乙型肝炎的主要证型，以往的辨证分型标准中多提及湿热中阻、湿热内蕴等，虽有肝胆湿热的定位，但明确定义在脾胃是本研究的创新点之一。

图1 慢性乙型肝炎因子分析碎石图

因子解释总方差(%)症状、体征拟辨证F1+F2+F7+F1215725白睛发黄、皮肤黄染、面色改变、肠鸣、矢气、瘙痒、恶心、腹胀、大便不爽、腹痛、苔厚、苔黄脾胃湿热F3+F10+F17+F218939失眠、胁胀、疲倦、肢体不适、舌嫩、舌淡白、苔白、苔薄、滑脉、弦脉肝郁脾虚F4+F5+F6+F167781胁痛、胸闷、咽干、口唇干裂、头痛、头晕、嗳气、舌红、舌淡红、舌体瘦薄肝郁化火F8+F15+F24+F269255出血、腰膝酸软、健忘、耳鸣、口臭、自汗、盗汗、便溏、五心烦热、细脉肝肾阴虚F9+F19+F235520口唇干裂、胁痛、情志异常、朱砂掌、蜘蛛痣、舌老、弦脉、沉脉瘀血阻滞F11+F18+F22+F257055多梦、失眠、纳差、便溏、厌油、口味异常、濡脉、舌胖大有齿痕、舌荣润脾虚湿阻F13+F143943情志异常、便秘、口渴、手足冷、畏寒、嗜睡、苔腻、苔薄阳虚F201702平脉无证可辨

肝肾阴虚因子解释的方差位居第2位，与专家组辨证结果及以往文献研究有一定差异。分析其可能原因在于：慢性乙型肝炎患者病程长，部分患者存在发展到肝纤维化、肝硬化的可能。邪气侵袭机体，耗伤肝阴，肝体失养，久病及肾，或素体肾虚，水不涵木，导致肝肾阴虚，《景岳全书·杂证谟·虚损》言“五脏之伤，穷必及肾”。然《内经》中早有“肝肾同源”的理论，慢性乙型肝炎发病机制亦有肾虚邪伏之说，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，邪气侵袭机体，正因为肾虚，则邪伏于至虚之处，正气更伤。于春光等[10]通过文献研究发现，慢性乙型肝炎临床最常见的证型是肝郁脾虚，其次是肝肾阴虚。叶永安等[11]通过大量的文献研究得出慢性乙型肝炎证型出现频数排名前三位的是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚。故此说明了肝肾阴虚可能是慢性乙型肝炎发展的主要趋势之一，但本次研究中仅有少数患者记录了肝纤维化指标结果，未能得到较为明确的结论，有待进一步研究。

肝郁脾虚、肝郁化火所解释的方差也较高，说明肝郁脾虚、肝郁化火也是临床中常见证型之一，提示慢性乙型肝炎在肝郁方面有两个发展趋势。肝郁气滞，气郁化火，则见胁痛、咽干、头痛、舌红等肝经火热之象；张仲景《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾”，肝木不疏，横逆乘土，导致脾土虚弱，湿邪内生，或外湿内侵，湿邪粘腻，更加阻碍气机升降，脾气更虚，形成恶性循环。侯岩等[12]对1 025例各种慢性肝炎、肝硬化患者进行回顾性调查分析，结果显示肝郁脾虚证居于首位，且他们认为肝郁脾虚始终贯穿于慢性乙型肝炎的整个病程中。罗琼等[13]通过总结名老中医的经验得出，慢性乙型肝炎从脾论治可取得满意的疗效，并认为慢性乙型肝炎病程长，缠绵难愈，久病则正气亏虚，子病及母，则戊土亏虚，故脾虚病机贯穿慢性乙型肝炎病程始终。

无证可辨因子虽然只解释了1.702%的方差，但临床中确实存在无证可辨的情况。李运昌等[14]认为对于无证可辨的慢性乙型肝炎患者，经详察舌苔、脉象后，同时结合实验室、影像学及病理检查结果，约有1/3的患者可以对其进行辨证分型用药治疗。对余下无明确辨证的患者，可依据伏邪未发，邪气尚在半表半里，未及气血、脏腑的病因病机，采用和解法来治疗，如小柴胡之类，可酌加解毒之品。亦可结合体质学说、络损学说、肾虚伏邪学说等给予用药治疗，扶正祛邪，提高免疫，抑制HBV-DNA复制，达到机体的自身稳态。

因子分析所得到的证型均较单一，复合证型较少，但临床中多以兼夹证型多见，且病机复杂，由多种病理因素导致。但从病机特点及病理因素来看，皆提示湿热、肝郁、脾虚、瘀血、阴虚为慢性乙型肝炎的主要病理要素，且涉及脾、胃、肝、肾等多个脏腑器官，基本与专家组的认识相吻合。由此可以说明，因子分析对慢性乙型肝炎中医证候客观化的研究是有指导意义的，值得进一步推广及应用。

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3 张琳婷，张明雪.多元分析法在中医证候研究中的应用[J].实用中医内科杂志，2012，26(9):91-93.

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5 郑秀丽，冯全生，贾睿，等.基于头脑风暴法和德尔菲法的慢性乙肝中医证候信息采集量表研制初探[J].亚太传统医药，2010，6(6):132-133.

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7 张伯臾.中医内科学[M].5版.上海：上海科学技术出版社,1985：10.

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9 王政.1 260例慢性乙型肝炎常见中医证型与实验室指标的相关性研究[D].成都：成都中医药大学，2010.

10 于春光，王天芳，万霞，等.慢性乙型肝炎常见中医证候及证候要素的分析[J].北京中医药大学学报，2005，47(6):70-73.

11 叶永安，江峰，赵志敏，等.慢性乙型肝炎中医证型分布规律研究[J].中医杂志，2007，48(3):256-258.

12 侯岩，崔丽萍，张明香，等.慢性肝病中医证候规律分布特征[J].环球中医药，2012，5(4):253-254.

13 罗琼，冯全生，马霞，等.慢性乙型肝炎从脾论治的理论探讨[J].黑龙江中医药，2012，55(1):10-11.

14 李运昌，李俊莲.无症状慢性乙型肝炎辨治思路[J].内蒙古中医药，2011，30(5):63-64.