成人郎格罕细胞组织细胞增生症一例

谭光根，刘 丽，程文会

郎格罕细胞组织细胞增生症(langerhans cell histiocytosis，LCH)是郎格罕细胞异常增生引起的一组疾病。成人LCH临床很少见。因临床表现多样，误诊率高。现报道我院收治的1例成人LCH的诊治经过，并复习相关文献。

1　病历简介

患者，女，38岁。因“头昏、头痛伴乏力、食欲不振5个月，加重3 d”入院。外院颅脑磁共振成像(MRI)提示颅内占位，未进一步诊治。2个月前，患者因发现左侧颈部包块在大坪医院诊治，行正电子发射型计算机断层显像(PET)-CT检查提示：鞍上团块状高密度影，双侧额顶骨及左侧颞骨溶骨性破坏并软组织肿块，第7颈椎、第5颈椎、右侧髂骨、骶骨、左侧股骨骨质破坏，双侧颈部、双侧锁骨上窝、腹膜后淋巴结肿大，氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢异常增高，考虑恶性肿瘤，多发骨髓瘤及其浸润可能性大，但未行骨髓穿刺检查。患者患病5个月体质量下降10 kg。体格检查：体温36.3 ℃，脉搏102次/min，呼吸18次/min，血压90/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意识清楚，消瘦。躯干皮肤散在红色斑丘疹，直径0.2～0.4 cm，压之退色，无黄染。左侧头顶部可扪及一大小约3 cm×3 cm包块，质硬，无活动，无压痛，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。颈软，左颈部扪及一大小约2 cm×3 cm淋巴结，质地中等，活动度差，无压痛。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。右腰部扪及一大小约4 cm×3 cm包块，质中、活动度差、无压痛。双肾区无叩痛。杵状指阴性，双下肢无水肿。病理反射未引出。

诊疗经过：因有多发溶骨性破坏，不能排除多发性骨髓瘤，行骨髓检查提示增生性贫血。血常规示：红细胞计数(RBC)3.03×1012/L、血红蛋白(Hb)82 g/L、白细胞计数(WBC)6×109/L、血小板计数(PLT)221×109/L。肝功能示：碱性磷酸酶(ALP)440 U/L、谷酰转肽酶(GGT)146 U/L、清蛋白(ALB)29 g/L，乳酸脱氢酶(LDH)365 U/L。胸部X线片示双肺上野散在小结节影。左侧颈淋巴结活检标本送第三军医大学西南医院病理中心行病理检查，结果示：镜检：送检的淋巴结结构破坏，代之大量增生的组织细胞，其中见成片郎格罕细胞，细胞轻度异型，可见核分裂象，周边为片状分布组织细胞和多核巨细胞(见图1)；免疫组化：CD68组织细胞(+)、肿瘤细胞CD163(+)、S100(+)(见图2)、CD1a(++)。病理诊断为：LCH〔结合临床多骨性多部位受累，符合韩-薛-柯氏病(HSCD)〕。诊断明确后给予CHOPE(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松+依托泊苷)联合化疗4个周期，VED(长春新碱+表柔比星+地塞米松)化疗1个周期。化疗后患者头昏、头痛、乏力、食欲不振缓解，体质量恢复正常。皮疹消退，可见散在陈旧性色素沉着，左侧颈部淋巴结消退，头部及右侧腰部包块消失。化疗后Hb(110 g/L)、ALB(40 g/L)恢复正常，LDH(292 U/L)明显下降。继续予COP+VP-16(环磷酰胺+长春新碱+泼尼龙+足叶乙甙)维持化疗4个周期，病情稳定，现患者出院随访中。

图1　镜下见成片郎格罕细胞(HE×200)

Figure1Flakiness Langerhans cell can see by the mirror

图2　免疫组化S100阳性(×400)

2　讨论

2.1命名及发病率LCH过去称组织细胞增生症X(histiocytosis-X)，传统分型包括勒-雪氏病(LSD)、HSCD、嗜酸性肉芽肿(EG)、中间型(过渡型)等[1]。LCH是以郎格罕细胞增生和播散为特征的一组疾病。1987年国际组织细胞协会将组织细胞增生症X改名为LCH[2]。LCH是少见疾病，发病率报道不一。估计每年发病率为(0.5～5.4)/1 000 000，在美国每年有1 200例新发病例[3]。据报道，英国和爱尔兰发病率为4.2/1 000 000[4]。本病可发生于任何年龄，以小儿多见，张孔等[5]报道成人患病率占27.3%。男性发病多于女性，我国男女发病比为(1.4～3.4)∶1。

2.2病因及发病机制LCH病因及发病机制尚不清楚。目前多认为本病是与免疫功能异常有关的反应增殖性疾病，也有学者认为本病是一种肿瘤性疾病；以前认为本病与病毒感染有一定关系，但近年来Jeziorski等[6]研究提示病毒感染与LCH无关。

2.3临床表现

2.3.1皮疹皮疹出现较早，多分布于躯干、头皮发际部。为红色或棕黄色斑丘疹，也可称脂溢性皮疹、湿疹样皮损。

2.3.2肺部表现咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难。胸部X线片早期多为广泛分布网状纹理及小结节影。病情进展，小片状浸润可融合成大结节，使肺透光度下降呈毛玻璃样改变，也可呈网状结构改变。晚期大量纤维化可引起阻塞性肺气肿。

2.3.3骨骼表现LCH全身骨骼均可受累。但以扁平骨多见，颅骨最常见，临床表现主要取决于病变位置和大小，包括头痛、呕吐、视盘水肿、癫痫等。累及颅骨边缘眶骨，可引起突眼。累及蝶鞍，破坏垂体柄，可引起尿崩症。

2.3.4淋巴结侵犯多见于颈部、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟浅表淋巴结。B超、CT可发现纵隔、肺门、腹部、腹膜后淋巴结肿大。

2.3.5肝脾肿大肝脾呈中、重度肿大，可出现肝功能异常、黄疸、腹腔积液。

2.3.6骨髓侵犯骨髓中出现组织细胞增生，可见泡沫状细胞及嗜酸性肉芽肿。表现为不同程度的贫血、WBC减少、PLT减少。

2.4诊断LCH诊断需要临床表现、影像学、组织病理学及免疫组化检查的依据，其中病理学检查是主要的诊断依据。皮疹压片、皮肤活检、淋巴结、肿物穿刺或手术标本发现组织细胞浸润。初诊后行免疫组化检查。研究表明：免疫组化S100、CD68阳性有助于本病诊断。电镜在病变细胞内发现CD1a抗原阳性或Birbeck颗粒对诊断有指导价值。CD1a对LCH中的郎格罕细胞标记具有极高特异性[7]。鉴定郎格罕细胞的金标准是电镜下发现Birbeck颗粒。由于该检查技术设备要求高，而且肝脏、脾脏、胃肠道的郎格罕细胞中只有少量Birbeck颗粒等原因，Birbeck颗粒检查应用受到限制。近年研究发现Birbeck颗粒是郎格罕细胞细胞膜表面Langerin(CD207)内化后形成的[8]，CD207检测方便，且对诊断LCH的敏感性和特异性比CD1a高，因此有学者提出CD207作为诊断本病的主要免疫组化依据[9]。

2.5治疗LCH病情轻重不同，其预后差异大，有不经过治疗自愈的报道，但多系统受累的LCH病死率高。本病采取个体化治疗非常重要。

2.5.1化学治疗治疗LCH最常用的化疗药物是长春地辛(VBL)及泼尼松(PND)。依托泊苷(VP-16)、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)、巯嘌呤(6-MP)也常用。阿糖胞苷(Ara)、2-氯脱氧腺苷(2-CdA)应用较少。本病化疗方案较多，有国际组织细胞协会制定的LCH-Ⅰ、LCH-Ⅱ、LCH-Ⅲ方案，还有奥地利、德国的DAL-HX83/90方案及日本的JSPL-96方案[10]。多系统受累LCH需进行全身化疗，目前认为相对较长时间的多药联合化疗对提高本病治疗反应和降低复发率有益[9]。

2.5.2免疫治疗对于病情严重的Ⅲ～Ⅳ期LCH可进行免疫治疗。免疫调节剂胸腺肽对本病治疗有效。α-干扰素对本病也有效，可预防高危患者的复发。

2.5.3手术治疗目前认为单发的LCH一般只需手术切除，如骨受累者可行刮除术。

2.5.4放射治疗放射治疗对于局部控制有帮助。对于重要部位，如颈椎，可在病变区内注入皮质类固醇或小剂量分次局部放疗。

2.5.5造血干细胞移植多数学者认为免疫机制参与本病发病，造血干细胞移植可重建免疫，因此有学者应用造血干细胞移植技术治疗难治性LCH。研究发现，造血干细胞移植可提高难治性LCH患者生存率，难治性LCH患者移植后生存率(55%)比难治性LCH总生存率(20%)高，清髓和非清髓干细胞移植总生存率区别不大[11-12]。

2.5.6其他治疗氮芥治疗皮肤病变的LCH疗效较好。唑来膦酸可抑制破骨细胞活化，促进破骨细胞凋亡，抑制骨吸收，研究表明唑来膦酸可缓解本病引起的骨痛症状，可以提高LCH患者生存质量[13]。

2.6预后本病的预后因患者发病年龄、累及器官的数量和程度不同而不同，通常成年人和老年患者预后好于小儿。部分患者可自行消退，少部分可以致死[14]。

该病以儿童多见，本例为成人，主要表现为头昏、头痛伴乏力、食欲不振、皮疹、贫血、颈部淋巴结肿大，外院颅脑MRI提示颅内占位，PET-CT提示多发溶骨性破坏，曾被误诊为多发性骨髓瘤，最后通过淋巴结活检、免疫组化确诊，经全身化疗后患者病情控制良好。

对于类似病例临床医生思维不应太局限，且不能受部分影像学等结果的干扰，尽早行病理学检查明确诊断，及时正确的治疗可改善预后。

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3张丹奎，张建民.中枢神经系统郎格罕细胞组织细胞增生症[J].国际神经病学神经外科杂志，2007，34(1):61.

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5张孔，曾辉，陈伟琪.郎格罕细胞组织细胞增生症的临床特征与诊断[J].癌症，2006，25(1):91.

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