CT三维重建技术在面颈部异物诊治中的临床应用

赵影颖，陈 东

面颈部异物并非耳鼻咽喉头颈外科的常见病，但随着颌面部外伤患者的增多，面颈部异物伤也有相应的增长[1]。由于面颈部解剖结构的复杂性，异物类型、大小、数量、滞留位置的多样性，手术取出异物的难度及风险较大，手术部位的选择、切口的安排又对面颈部容貌的影响较大，因此通过检查来准确定位异物是术前评估的重要手段。传统的X线片、普通CT检查对异物的准确定位存在局限性，随着医学影像技术的不断发展，利用CT三维重建技术能实现对可发现异物的准确定位[2-3]，能更快、更有效地解决面颈部异物伤的诊治难题。本研究对利用螺旋CT扫描及三维重建技术明确诊断并行手术治疗的15例面颈部异物伤患者进行分析，探讨CT三维重建技术在面颈部异物伤诊治中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月—2012年9月我院收治的面颈部异物伤患者15例，其中男8例，女7例；年龄9～67岁，平均33.8岁。伤后就诊时间为8 h～3个月；异物种类：碎玻璃4例，铁屑铁块3例，铅笔芯2例，鱼刺2例，碎石沙砾2例，枪弹壳1例，砂轮1例。致伤原因包括车祸外伤、误吞鱼刺、爆炸伤、枪弹伤等。12例有异物明确进入史。临床症状包括面颈部胀痛不适、窦道形成伴分泌物、张口受限、吞咽疼痛等。

1.2 方法 采用美国GE公司生产的Lightspeed utral 16层螺旋CT进行轴位连续扫描，患者取仰卧位，头先进，听眦线平行于床面，扫描范围从颅底至锁骨上异物致伤的面颈部区域。扫描参数：电压120 kV，电流强度250 mA，床进速度13.75 mm/s，层厚5 mm，间隔5 mm。然后利用原始数据进行1.25 mm薄层重建，传递至ADW4.1工作站后处理。以异物所在平面(较小异物)或异物中点所在平面(跨越多个层面的较大异物)进行定位后重建，方式包括冠状位、矢状位及三维重建，以多角度观察，不同轴面旋转来定位异物，立体地了解异物的位置、形态、数量及其与周围组织的关系。

2 结果

2.1 CT三维重建对异物数量的判断 通过CT三维重建技术，本组15例患者中有4例异物为散在多个，这与患者提供的病史为车祸伤、枪弹伤可能致异物多处、散在滞留相符；2例发现有2处或2处以上部位的异物。在CT三维重建的准确定位下，本组病例中12处异物通过原伤道或扩大原伤道取出(其中1例异物位于翼颌间隙处，通过原伤道处的皮肤外切口及辅助口内切口联合入路取出)，3处异物采用或辅助口内切口取出，3处颈深部异物采用最接近异物所在部位的颈外切口进入，1处异物通过鼻内镜手术取出。

2.2 CT三维重建对异物类型的判断 CT三维重建均能较好地显示异物的立体形态，本组病例中异物如玻璃形态为三角形、长条形、不规则形等；枪弹壳、铁块、砂轮形态为圆柱或方块状，密度极高；铅笔芯呈形态规则均质状的圆形条状体；鱼刺为不规则斜线形或弧形，密度高；碎石沙砾则呈散在的团块状，密度多较骨性结构低。

2.3 CT三维重建对异物位置的判断 本组病例通过三维重建后，在不同轴面旋转，同步在冠状位、矢状位、横断位图像上均发现并准确定位异物。异物位于鼻面唇部皮下软组织或肌层8处，椎前筋膜及肌层2处，咽旁2处，外耳道骨性段2处，颈深筋膜中层1处，咬肌区1处，翼颌间隙1处，上颌窦1处。

2.4 CT三维重建定位与手术结果相符 在CT三维重建的准确引导下，本组15例患者面颈部异物均经手术全部或部分取出，无一例出现并发症，术后均恢复良好。CT多平面重组及三维重建对面颈部异物伤的诊断、定位结果与手术所见相符，同时定位信息对异物本身及毗邻关系的充分估计有助于手术入路的选择及切口设计，增加了手术的安全性。

2.5 典型病例 病例1，女，67岁，主诉“误吞鱼刺后吞咽疼痛7 d”，在外院行电子喉镜检查及食管镜探查均未发现异物。然后转诊至我院行颈部CT三维重建，发现右侧咽旁及颈部软组织内有长条状高密度异物影，通过不同层面旋转明确鱼刺位于右侧第5颈椎前区椎体上缘斜行(见图1～3)。根据CT三维重建结果，采取右侧颈侧切口进入顺利取出一长约2.5 cm的鱼刺。

病例2，男，9岁，主诉“同学嬉闹时将铅笔扎破鼻部皮肤1个月”，受伤当时已于外院行局部清创术，术后鼻尖上方皮肤创口仍反复有红肿伴少量分泌物自皮肤小孔中渗出，故不排除有异物存留的可能。在我院行鼻部CT三维成像，结果提示鼻背软组织内可见一形态规则的圆形小条状较高密度影(见图4)。从鼻背部皮肤渗出小孔处做切口，根据CT三维重建结果，向内向上探查，于鼻背部皮下顺利取出长约0.5 cm的铅笔芯一条。

3 讨论

日常生活或交通事故中因外伤造成的面颈部异物时有发生。颌面部和颈部结构复杂，有着丰富的血管神经及重要的筋膜间隙。异物本身因压迫、感染等造成周围组织的损伤或手术探查过程中损伤面颈部邻近重要的血管、神经、器官，如颈动脉鞘、面神经、涎腺、眼球、颞颌关节、气管食管等，会导致大出血、神经器官的功能障碍，这些均可能导致严重的并发症[4]。因此，面颈部异物伤的手术存在一定的风险，尤其对面颈部深在的异物、存在可疑位移的异物不可盲目地摘除。只有充分了解异物的大小、类型、位置、数量、其与周围组织的解剖关系及异物是否造成邻近组织损伤等，才能制定合理的手术入路及方案。故在术前明确诊断、准确定位是取出异物的关键[5]。

3.1 X线、普通CT平片、超声和C臂机的应用缺陷 以往对异物的定位常是通过常规X线、普通CT扫描、超声检查或术中使用C臂机探查。X线检查及透视价格便宜，但只能反映一个位置的影像，多数情况下仅能检出金属异物，而对于透光的非金属异物或异物与面颈部的骨性结构有重叠影时，容易出现漏诊、误诊。普通CT平片可以显示异物的形态、位置、大小及其与邻近结构的关系，通过不同窗宽、窗位的调节，可显示各种密度层次的异物，且可辅以薄层扫描为临床提供更为准确可靠的定位诊断依据，使非金属异物的诊断率有了很大的提高，弥补了X线检查的不足[6-7]。但普通CT平片只提供二维平面图像，不能在同一层图像中显示异物的准确位置、形态、大小、数量及其与周围组织的三维立体关系，不能进行多角度、任意旋转地观察异物深度及毗邻的空间结构。超声是根据异物的声像图来判断异物所在的解剖位置，对较小的异物可进行术前穿刺定位标记，可反复检查，且简便安全[8-9]。但超声同样无法对异物及周围组织的三维形态做出直观模拟图并进行多角度、任意旋转观察，且由于面颈部众多骨性结构的阻挡，易影响超声波的穿透。故对翼颌间隙、眶内和上颌后区的异物，超声诊断准确率受到诸多限制[10]。C臂机是在X线透视导航下定位异物并行手术取出，荧屏上异物影像清晰，且可动态观察并指导手术。但整个手术过程中患者及术者暴露于辐射的时间长，如异物位置深在、存在移位嵌顿或多处异物，势必延长手术时间并加重不必要的辐射损伤[11]。

图1 CT横断位、冠状位及矢状位扫描示右侧咽旁及椎前区可见鱼刺样异物影

Figure1 CT axial，coronal and sagittal showed the fishbone-like foreign body shadow located on the right parapharyngeal and prevertebral area

图2 CT三维重建并任意旋转以多角度、全方位显示鱼刺三维空间影像(与图1为同一患者)

Figure2 CT three-dimensional reconstruction and arbitrary rotation with multi-angle，all-round to showed the three-dimensional fishbone images (the same patient with figure 1)

图4 CT平扫、矢状位及三维重建示鼻背软组织内可见均质圆形条状异物影

Figure4 CT scan，sagittal and three-dimensional reconstruction showed the homogeneous circular strip foreign body shadow in the dorsum soft tissue

图3 CT三维重建后切割去除颈部舌骨、甲状软骨等邻近结构的影响，提示鱼刺样异物位于右侧第5颈椎前区椎体上缘(与图1为同一患者)

Figure3 CT three-dimensional reconstruction and then cut the hyoid，thyroid cartilage and other adjacent structures to remove their influences，showed the fishbone-like foreign body located on the edge of the right side of the 5th cervical prevertebral area (the same patient with figure 1)

3.2 CT三维重建的特点和优势 随着CT设备及扫描技术的飞速发展，后处理成像技术日趋成熟。通过计算机对CT二维断层扫描数据进行多平面重组及三维成像处理，不仅可以提供三维立体视觉效果，还能显示复杂的空间结构位置，获得更全面、更准确、更有价值的解剖及病变信息[12]。多平面重组除了本身横断面外再重建出矢状面、冠状面或任意斜面的二维图像，由于重建层面薄，可以得到高质量的图像，并可进行多方位、多角度观察，从最佳层面显示，并能兼顾观察软组织改变，特别是对深在的异物显示良好。CT三维重建的优点是空间立体感强，可进行任意旋转、切割及三维解剖测量，较常规图像清晰、直观，显示解剖、异物位置全面、准确，旋转处理可以在三维空间任意位置、任意角度、直观立体地显示异物与周围结构的空间位置关系[13]；切割处理可以去除邻近结构的影像，避免相互重叠和遮挡，进一步有助于定位，尤其对复杂异物的显示尤为全面、直观[14-15]。例如对枪弹伤及爆炸伤患者，弹壳及碎片沿着弹道爆破轨迹高速旋转前进，最终异物存留位置常有不同程度的改变，且可能存在多处异物滞留[16]。本组病例中，1例患者因散弹枪自鼻根部射入，经右侧内眦至右侧上颌窦、右侧鼻道，进而穿透上颌窦外底壁至右侧胸锁乳突肌、颈动脉鞘内侧颈深部；1例患者因车祸爆炸伤玻璃自右侧面部刺入皮下达右侧下颌骨升支内侧、翼突及咽旁间隙处。因咽喉、面颈部肌肉牵拉、运动，也可以使异物游走、位移，增加了诊断的难度[17]。本组2例误吞鱼刺后因肌肉运动致使鱼刺穿透咽侧壁进入椎前肌层，食管镜及喉镜检查均未发现异物，但患者吞咽疼痛症状始终存在，最终均通过CT横断面、冠状位、矢状位及三维重建影像定位异物影像并明确其与颈动脉鞘之间的位置关系。此外，CT三维重建有助于对异物数量及形态做出较全面的判断，如本组2例玻璃伤、2例碎石沙砾伤、1例铁块伤、1例枪弹伤患者均在致伤部位周围发现多块异物，有助于手术时尽可能将滞留的异物完全取净。2例因可疑铅笔芯存留就诊的患者，其CT三维重建分别提示鼻背及左侧鼻旁皮下软组织内圆形条状异物影，形态规则，密度稍高于周围的软组织影，未侵犯鼻骨骨质，且直观立体地显示出铅笔芯刺入皮下的走向，其整体观为临床手术提供了可靠的依据。

3.3 CT三维影像的不足 当然，CT三维影像也有其不足之处，对于外耳道骨性段的异物，由于四周均为骨性结构，且耳道空间狭小，CT图像常显示不佳。本组2例患者异物在外耳道深部(1例为玻璃，1例为金属铁块)，CT多平面重组、薄层重建后也仅在1～2个层面内可发现邻近鼓膜的外耳道骨性段内有异常高密度影像，而三维重建后因外耳道骨性结构反而阻碍了对异物的显示。还有对于一些细小且密度较低的异物，如木屑等，CT也容易漏诊，可能需要通过进一步降低扫描层厚如变为1 mm或2 mm的CT薄层扫描后再重建来提高异物诊断率。再者，有些密度与面颈部软组织类似、无特定形状的异物，且病史中无异物或可疑异物进入史依据的情况下，CT三维检查往往无法提示异物信息。例如我科曾收治1例由外院转诊而来的鼻面部外伤后畸形的患者，预择期行鼻面部畸形矫正修复手术，术前检查左侧面部肿胀，CT三维成像提示左侧面部软组织肿胀增厚，但手术时发现左侧鼻面部肿胀为异物残留所致，术中取出一纱条。

3.4 CT三维重建对手术的指导意义和应用价值 CT三维成像将异物本身及毗邻信息直观、立体地呈现在临床医师面前，降低了临床医师的思维难度，提高了面颈部异物诊断的准确率，同时又能减少手术切口对面颈部外观的影响，有助于临床医师选择安全、便捷的手术进路[18]。如果在CT三维重建中引入导航技术，将对面颈部特别是靠近颅底的异物取出将有更大的意义。

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