基于标准化护理语言的社区老年高血压患者家庭访视效果分析

李新辉，杜文娟，毛晓润，焦盼盼，陈瑞明

随着我国社区卫生服务的深入发展，老年高血压患者已列为社区慢性病管理的重点人群，同时国内外的实践证明家庭访视是重要的社区健康服务方式[1-3]。标准化护理语言包括北美护理诊断协会制定的护理诊断及美国爱荷华大学护理学院研究的护理措施分类、护理结局分类。对于高级实践护士(advanced practice nurses,APN)而言，将标准化护理语言应用于家庭访视中有助于确立统一、规范化的护理诊断、目标、措施、评价指标，从而为老年高血压患者提供规范化的优质护理服务。本研究于2011年6—12月通过家庭访视护士按照护理程序的工作方法结合标准化的诊断、目标、措施、评价指标对社区老年高血压患者实施家庭访视，以探索标准化护理语言在社区老年高血压患者家庭访视中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用典型抽样的方法，抽取石河子市的3个社区为样本社区，从社区卫生服务站健康管理档案中选取已确诊的自愿参加并签署知情同意书的老年高血压患者120例为研究对象。排除有智力和语言沟通障碍及反复劝说不配合者。采用随机数字表法将研究对象分为两组，即试验组和对照组，各60例。其中试验组男27例(占45.0%)，女33例(占55.0%)；年龄为60～75岁，平均年龄(65±8)岁；初中及以上文化程度21例(占35.0%)，初中以下39例(占65.0%)。对照组男29例(占48.3%)，女31例(占51.7%)；年龄为60～75岁，平均年龄(66±7)岁；初中及以上文化程度19例(占31.7%)，初中以下41例(占68.3%)。两组性别、年龄、文化程度间有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭访视方法 (1)评估：建立电子病历，应用《社区老年高血压患者家庭访视服务首程评估表》收集客观资料、与研究对象及其家属进行访谈收集主观资料。《社区老年高血压患者家庭访视服务首程评估表》是在参考国内外文献、专家咨询和预试验基础上以戈登十一项功能性健康型态模式为主线编制而成，内容包括：①一般资料；②卫生健康要素；③健康功能型态；④家庭支持功能。访谈提纲为：①患者对疾病的感受。②患者目前对可能/已经发生并发症的感受。③患者目前对高血压疾病方面的需求。④患者及照顾者对疾病知识的认识。⑤照顾者在照顾患者过程中的感受、自身的身体状况及照顾能力。根据所收集资料进行护理评估。(2)诊断：根据患者存在的护理问题，以《护理诊断手册(第11版)》[4]为参考依据为其确立护理诊断。(3)计划：①排列出护理诊断的顺序：按照首优诊断、中优诊断、次优诊断对确定的护理诊断进行排序。②确定预期目标：由于护理结局既可用于结局评价，也可用于护理目标制定。因此，根据护理诊断以《护理诊断、结局与措施(链接北美护理诊断协会护理诊断、护理结局分类与护理措施分类)》[5]为参考依据选择相应的护理结局名称。根据所选出的护理结局名称从《护理结局分类》[6]中将选择出护理结局指标，每个结局所包含的结局条目不等，每项结局条目均采用《护理结局分类》中采用的5分量Likert型度量尺度。根据选择出的护理结局指标制定《社区老年高血压患者护理目标》，对每个患者进行得分评估，根据得分制定预期目标。所涉及的领域包括：a功能健康领域、b生理健康领域、c心理社会健康领域、d健康知识和行为领域、e感知的健康领域、f家庭健康领域。(4)实施 ：①根据护理目标以《护理诊断、结局与措施(链接北美护理诊断协会护理诊断、护理结局分类与护理措施分类)》为参考依据选择护理措施条目，并以《护理措施分类》[7]为参考依据制定具体的护理措施，对患者及其家属进行家访。由研究者对其进行1次/2周，连续12次的家庭访视，30～50 min/次。②社区卫生服务站进行定期健康教育。(5)家庭访视辅助用品：①护理措施实施过程中的资料与用品：高血压健康教育手册、定量盐勺、带刻度油壶、七彩提醒药盒、盐油食用量和血压监测记录日历。②体格检查用品：血压计、体重秤、软尺。对照组虽包括评估、诊断和计划，但不进行家庭访视和社区卫生服务站定期的健康教育。

1.2.2 家庭访视内容 (1)生理：基本领域。①教会患者保持身体平衡的锻炼方法并督促患者坚持运动；②教会患者进行便秘管理；③协助患者进行饮食管理、营养管理，协助超重、肥胖的患者减轻体质量；④促使患者保持舒适的环境；⑤协助患者调整睡眠或保持较高质量的睡眠；⑥协助患者戒烟。(2)生理：复杂领域。①协助患者坚持按医嘱服药并管理自己的药物；②协助患者预防并发症的发生。(3)行为领域。①与患者制定共同疾病管理目标，与患者签订疾病管理合约，增强患者对疾病的责任心；②协助患者调整自我，减轻疾病带来的压力；③协助患者增强疾病应对的能力，包括增进患者对自我疾病的认识、支持患者的决策、疾病角色的强化、为患者提供咨询服务、为患者进行预期指导；④促进患者学习高血压疾病知识；⑤为患者讲解疾病过程、按医嘱服药、饮食、戒烟限酒等与疾病相关的知识并督促其执行；⑥教会患者克服听力、视力障碍的小窍门。(4)安全领域。①为患者讲解定时体检的知识并督促患者定时体检，确定健康危险因素；②评估患者居家环境，协助患者进行环境管理，并分析患者存在的跌倒危险因素，从而预防摔倒。(5)家庭领域。①鼓励家属参与制定患者疾病管理计划；②鼓励家属参与患者疾病管理；③为患者家属讲解疾病的相关知识；④教会家属照顾患者及出现紧急状况时的急救方法。(6)健康系统领域。①为患者讲解并协助患者获得就医资源；②对患者进行健康系统的指引；③必要时请社区卫生服务站医生提供出诊服务。(7)社区领域。①支持社区卫生服务站医务人员对患者的疾病护理；②与社区工作人员合作，预防危险环境。

1.3 评价方法 《社区老年高血压患者家庭访视评价表》除标题外，其他内容同《社区老年高血压患者护理目标》，根据该表对两组结局指标进行评价。

1.4 质量控制 (1)《护理诊断手册(第11版)》、《护理结局分类》、《护理措施分类》、《护理诊断、结局与措施(链接北美护理诊断协会护理诊断、护理结局分类与护理措施分类)》为标准化护理语言使用工具，保证指标选择的科学性、标准化。(2)研究者均为护理专业硕士研究生，并由导师指导研究者制定护理诊断、护理措施指标、护理目标指标(护理评价指标)。(3)家庭访视方案的设计要严谨，在确定正式方案前先进行预试验1个月，对评价工具进行反复的试验、修改。(4)运用微格教学的方法(摄像-回放-评价-再家访-摄像)对“访视护士”的家访过程进行质控。

2 结果

2.1 家庭访视前两组护理目标指标得分比较 家庭访视前两组高血压患者健康知识和行为、功能健康、生理健康、心理社会健康、感知的健康、家庭健康得分间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 家庭访视后两组护理结局指标得分比较 家庭访视后两组高血压患者健康行为、健康信念、健康知识、危险控制和安全、功能健康、心理社会健康、感知的健康以及家庭健康得分间差异有统计学意义(P<0.05)，而生理健康得分间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 家庭访视前两组护理目标指标得分比较分)

表2 家庭访视后两组护理结局指标得分比较分)

2.3 家庭访视前两组血压、体质指数(BMI)比较 家庭访视前两组高血压患者收缩压、舒张压及BMI间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 家庭访视后两组血压、BMI比较 家庭访视后两组高血压患者收缩压、舒张压间差异有统计学意义(P<0.05)，而BMI间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

Table3 Comparison of blood pressure and BMI between the two groups before home visit

组别例数血压(mmHg)收缩压 舒张压BMI(kg/m2)对照组60143±1484±1026.3±3.2试验组60146±1487±1026.7±3.5Z值1.4821.0830.480P值0.1380.2790.631

注：BMI=体质指数

Table4 Comparison of blood pressure and BMI between the two groups after home visit

组别例数血压(mmHg)收缩压 舒张压BMI(kg/m2)对照组60141±1483±1125.8±3.0试验组60138±1380±827.1±3.8Z值9.1327.9241.403P值0.0000.0000.161

3 讨论

3.1 基于标准化护理语言的家庭访视将健康信念模式与知信行理论结合，能增强患者健康信念、提高患者健康知识水平、改善患者健康行为 与社区老年高血压患者相关的健康知识和行为领域主要包括健康信念、健康知识水平、健康行为3个类别。健康信念模式是使患者认识到疾病或即将发生的疾病的严重性、改变不良行为带来的好处、结合现状确定是否可以改变现状从而取得期望的结果。这与健康信念类别相符。知信行理论主要将人类行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为3个连续过程，即知识、信念、行为。其中知识、行为分别与健康知识水平类别、健康行为类别相符。本研究显示，对患者进行标准化的家庭访视后两组健康知识和行为的得分比较3项类别均有统计学差异，即实施基于标准化护理语言的家庭访视能增强患者健康信念、提高健康知识水平、改善健康行为。

3.2 基于标准化护理语言的家庭访视体现了有效的健康管理模式，能提高老年高血压患者健康水平 健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估,提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[8-9]。本研究通过对患者进行全面的评估，发现并分析患者存在的护理问题，制定标准化的护理措施，经过12次的家庭访视全程有效地监测并管理患者的健康，取得了满意的效果。结果显示两组家庭访视后患者功能健康、心理社会健康、感知的健康3个领域的健康水平比较有差异。说明基于标准化护理语言的家庭访视有效地提高了老年高血压患者的功能健康、心理社会健康、感知的健康水平。两组家庭访视后患者生理健康领域得分无差异，这可能与老年高血压患者所患其他种类疾病、既往不良生活方式对生理健康产生不可逆的损害等因素有关。

3.3 基于标准化护理语言的家庭访视体现以家庭为中心的护理工作模式，提高老年高血压患者家属的照护能力 社区家庭访视是帮助老年人建立有益于身心健康的行为方式和生活习惯的有效措施[8]。而在我国社区护理人员缺乏，家庭访视尚未完全开展的现况下，让家庭支持并参与护理患者、监督患者改变其不良的行为，增强家庭应对患者产生各种突发事件的能力尤为重要。以家庭为中心的家庭访视强调护理要重视家庭的和谐与健康，追求家庭成员对患者健康的共同维护[10]。本研究中对患者家属进行健康知识指导、血压测量指导、让家庭成员

共同参与家庭访视、教给家属督促患者改变不良行为的方法与技巧，从而提高患者家属的照护能力。本研究显示，家庭访视后两组家庭健康比较有差异，说明家庭访视对提高患者家属照护能力有良好的效果。

3.4 基于标准化护理语言的家庭访视能促进健康管理，从而有效降低老年高血压患者血压 对老年高血压患者血压的控制是衡量社区家庭访视是否成功的重要指标。相关研究显示，全面系统的家庭访视可减轻老年高血压患者的临床症状，有效降低血压[11-12]。本研究应用护理程序工作框架，结合护理诊断、护理措施分类、护理结局分类的标准化的护理术语以及评价体系对社区老年高血压患者进行家庭访视，有效地降低了老年高血压患者血压。本研究显示，家庭访视后两组血压有差异，说明家庭访视对老年高血压患者血压水平降低效果较好。而家庭访视前后患者BMI间无差异，这可能与控制体质量需要较长时间才能见效有关。同时也与家庭访视开始时为夏季，结束时为冬季，老年人添加衣服有关。

总之，标准化护理语言应用于社区老年高血压患者家庭访视中，可以为访视者提供清晰明确的框架，制定全面的护理措施，重视家属的高度参与，从而为患者提供高质量的整体护理，同时也促进APN的成长。而在标准化护理语言的运用过程中，如何将APN、一般社区护士以及家属的作用协调发挥将是本项目进一步研究的内容。

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