国外全科医学教育和全科医生培训情况分析及启示

徐 静，周亚夫，葛运运，钱东福

作为一个在国内发展时间不长的新兴学科，全科医学以维护和促进人的健康为目标，向个人、家庭与全社会提供连续、综合的基本卫生服务。它不是一门基础学科，而是与内科、外科等并列的临床二级学科。在国外，全科医学的发展较早、全科医生的培养体系已趋于完善，从高等医学教育、全科医生规范化培训到毕业后的继续教育培养，国外关于建设全科医学发展的研究很多[1-3]，成功经验值得我们借鉴。总结分析国外全科医学的发展历程和全科医生教育体系，对我国全科医学建设以及全科医生这一行业的发展都有帮助。了解不同国家对全科医生培养的规范化培训要求以及开展继续教育的方式，对促进我国全科医生工作服务的开展、提高基层卫生服务水平具有重要意义和价值。

1 国内外全科医学发展历程

国外全科医学的发展较为完善。英国作为世界上最早开展全科医学教育的国家之一，于1957年在爱丁堡大学医学院首先成立了全科医学系。1969年，美国成立了家庭医学委员会(ABFP),成为美国第20个医学专科委员会，是全科医学建立的一个里程碑[4]，表明了家庭医疗专业学科的诞生。1972年，“世界全科/家庭医师协会”成立。

1970年，中国台湾地区在花莲门诺医院和马偕医院开办住院医师的全科医师培训工作；1975年，台北阳明医学院首先招收家庭医学科的 7 年制学生[5]。香港特区于1985年开始全科医学专业医师的培训[6]。相比之下，我国大陆全科医学发展的历史较短，于20世纪80年代末开始引入全科医学概念。1989年11月，北京召开了第一届国际全科医学学术会议；1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国大陆全科医学学科的诞生；1996年首都医科大学成立了全科医学教研室。从2000年开始构建全科医学教育体系基本框架，到2005年，我国已经初步建立起全科医学教育体系[7-8]。

2 国外全科医学的学科定位与人才队伍建设

发达国家医学教育大都属于精英式教育，全科医学教育大致分为高等医学教育、全科规范化培训和持续性的继续教育3个阶段。欧美国家全科医生的选拔培养起步较早，已形成较为完善的教育和培养体系，教学目标明确、培养计划保持连贯性且正规化，有严格的导师带教制度和定期的考核制度。

2.1 学历教育 英国是5年制的临床医学本科教育，学生毕业后获得本科学位。在英国，全科医学基础教育通过全科医学必修课和选修课来完成，新生一入学便可选修全科医学课程，同时在本科的最后1年，所有学生被要求必须接受4～10周的全科医生理论强化学习，这一措施旨在提高学生的物理诊断和临床思维能力[9]。毕业后学生需实习1年，实习合格后申请注册，注册后才具有最基本的行医资格。

法国与德国情况相似，学习期间，学生都会被要求参加具有筛选性质的考试。法国学生第一学年的汇总成绩将作为第一次国家会考成绩，根据成绩决定进入第二年的学生名单。根据博洛尼亚进程，从2010年起，法国的医学生将和助产医学、口腔医学和药学专业的学生一起接受1年的公共课程，这样在2011年，医学生可以从这4个学科中任选两个参加考试，这给那些未能进入临床医学学习的学生提供了替代课程。德国大学教育为6年，分为两个阶段，2年的临床前期和4年的临床期。只有通过临床前期阶段考试的学生才能申请第二阶段考试，第二阶段考试合格通过后，学生将被授予硕士学位及国家医生考试合格证书[10]。

美国的医学大学教育不是完全意义上的医学生教育，属于本科后的教育，它通常被人们称作“4+4”年制教育[11]。4年本科阶段学生将在普通大学学习医学预科或者相关的医学学科，非医学专业的学生只要获得医学院规定的理工科目学分、获得本科学位，参加医学院入学考试即可进入医学院学习。而接下来的4年，所有医学院的学生将接受不分专业的系统医学教育，毕业后将被授予博士学位。

在澳大利亚，全科医学是一个独立的学科，它的地位和其他专科相同。澳大利亚的医学院本科学习为5年制，和中国普通医学院校的临床专业学习相同，这几年的学习不分专业，学生将学习临床医学的基础知识和技能[12]。医学院校毕业后在医院经过实习医师培训、住院医师培训后,可向各州医学委员会申请正式注册。取得注册医师资格后，可向澳大利亚全科医生学会申请培训职位，以获得全科医生资格证明[13]。各国高等医学教育情况见表1。

2.2 全科规范化培训 在国外，医学院毕业生想要成为全科医生，必须经过全科医学培训，且培训多由全科医师协会组织举办，此阶段医生们将按专/全科划分方向。英国、法国、美国、澳大利亚的全科医生规范化培训期限均为3年，德国为5年。

在英国，3年的培训经费全部由政府提供[10]。受训者学习结束后，需参加皇家全科医生学院的考试，通过者取得全科医生资格。而法国的医学院学生在完成前6年的医学教育并取得临床和医疗综合证书后才能进入全科医生专业化的学习[14-15]。此阶段仍以学生的身份在医院进行，有工资。完成所有阶段学习并且通过博士论文答辩，方可获得国家医学博士全科医生证书，此时才可行使社区医生或家庭医生的职能。在美国，医学生毕业之后的3年全科医生培训主要包括家庭医学、内科学和儿科学方面的住院医师培训，教学医院等会在此期间提供每年约2万美元的生活费用。完成培训后且通过考试者获得全科医生证书。澳大利亚全科医生的培训计划为3年研究生课程，教学以医院和社区为背景。完成培训后，学生需参加由澳大利亚皇家全科医师教育学院组织的统一考试，合格者获得全科医生执业资格。德国将全科医生的培训时间延长到5年，除了夯实实习生的临床技能外，多出的2年将进行一些具有特色的培养，如在医院和在行政办公上一些基础的培训。各国全科医生规范化培训情况见表2。

表1 国外不同国家高等医学教育情况比较

注：USMLE=美国执业医师执照参考

表2 国外不同国家全科医生规范化培训情况比较

2.3 毕业后的继续教育

2.3.1 继续教育的学分制 各国考察全科医生是否接受继续教育最行之有效的方法，便是规定医生在一定时间内要完成相应的学分。美国规定，在取得专业执业医师资格后，所有医师每2年需完成50个所学专业的学分，才能保持其医师执业证的有效性[16]，每名全科医生每年需进行50学时的继续教育。类似地，法国的继续教育法明确规定了医生接受继续教育的权利和义务，每名全科医生每5年需修满250个继续教育学分。澳大利亚的要求是全科医生3年内要得到130分[17]。

2.3.2 执业资格的再认证 对医生执业资格的再认证方面，各国有所不同，美国要求全科医生每6年参加一次由医学会组织的资格再认证考试，合格后方可保留全科医生资格。而澳大利亚规定全科医生每3年必须通过国家组织的继续教育考核和评估，合格者方能继续执业注册。相比之下，尽管法国还没有正式的机制来监督医师的资格再认证，但作为世界上第一个通过立法形式将医生继续医学教育(CME)法制化的国家，强制继续教育的引入和其他措施的采取，促进了法国在职医生继续学习的积极性,并为帮助他们知识更新创造了必要的条件。

2.3.3 继续教育方式的多样化 从继续教育的方式来看，课堂教育、刊授、电话和网络教学服务是当前4种比较主流的继续教育方式。此外，澳大利亚要求全科医生每年需参加一定时间的较高层次学术会议，且每年有4周左右的脱产培训。在法国，教育的方式除了杂志、电视教育、参加会议方式外，还有治疗分析、病例讨论等方式[18]。在德国，尽管互联网的普及已经很高，但全科医生在选择继续教育的方式时，仍然更青睐于传统的如杂志期刊等学习媒介[19]。而在香港，远程教育已成为继续教学的一种热门方式，由澳大利亚组织的远程教育项目已为香港培养了众多优秀的医学人才。由此可见，各国继续教育的方式虽大致相同，但仍各有特点。

2.3.4 继续教育的国家强制 除英国外，美国、法国、德国、澳大利亚等国对全科医生的继续教育要求都是强制性的。英国规定全科医生取得资格在社区服务后，必须每年提交工作报告，并接受检查评估。虽然没有强迫参加继续教育，但英国鼓励医生积极参与，对参与足够学时的医生，每年会给予2 000英镑的奖金。英国的全科医生平均一年接受1周左右的继续教育。英国继续教育开展的方式较多，包括由大学或学会组织的强化课程；英国皇家全科医生学院每年举办的重点培训全科医学师资的暑假学院；学术会议、期刊俱乐部等。同时，许多大学的课程与图书馆都向全科医生开放。各国继续教育具体形式和要求见表3。

表3 国外不同国家继续教育的主要方式和学分要求比较

Table3 Comparison of continuing education methods and credits requirement in different countries abroad

国家方式学分要求英国课堂教育、学术会议、暑假学院等5年250个学分法国刊授、会议、病例讨论、流行病学调查等-美国课堂教育、刊授、电话、网络教学等2年50个学分澳大利亚学术讨论、学术会议、脱产学习等3年130个学分德国杂志期刊、课堂教育等每月17个小时的学习

3 对我国全科医学建设的启示

3.1 全科医学学历教育 目前，我国设立全科医学教学机构的高等医学院校不多，首都医科大学、上海交通大学医学院、南京医科大学等设立了全科医学或者家庭医学部或系，开展全科医学的研究和教学。全科医学在我国高等医学院校中受重视的程度普遍不高。而美国、澳大利亚的大部分医学院校在医学生本科培养阶段即有专业方向的倾斜，设置了全科医学或者家庭医学部，开设了全科医学课程。在我国高等医学院中，全科医学教育的开展主要存在师资力量薄弱、全科医学实践基地少、临床医学专业中的全科医学课程数量和学时少、无统一的要求等问题。而欧美国家的许多执业全科医师进入大学从事全科医学教育，不但壮大了医学院的师资队伍，更通过介绍实践经验直接影响到医学生对全科医学的态度。我们不妨学习这些国家的成功经验，在我国高等医学院校增设全科医学的相关理论、实践课程学习，可作为解决我国医学生较少选择全科医学作为方向的有效方法之一。

3.2 全科医生规范化培训 大多欧美国家在大学本科时便培养学生对全科医学的兴趣，选修课、必修课结合。在完成学校教育进入住院医生培训阶段时，学生均分流为全科或专科不同的培养方向，且国家的分流比例由国家根据社会的需要浮动控制。这在一定程度上保证了基层卫生服务人员所需数量的充足。而临床和社区培训基地不但要能够承担培训任务如多实行“一对一”指导，同时还规定要有明确的教学目标和规范的教育培训计划。而相比之下，我国大陆的全科医生规范化培训发展时间较短，培训的规范性和制度性还有待提高。

3.3 全科医学继续教育 在大多数国家，对全科医生的继续教育贯穿了医生整个职业生涯，这保证了医生医疗知识的及时更新与技术的不断改进。充分利用现代化教学手段和通讯工具，采取讲座、经验交流、学术研讨和远程网络等多种方法开展的继续教育，不仅降低了培养成本，更有效地提高了培养的效率。我国全科医生队伍的现状是高素质人才较少、年龄结构和职称结构不合理。加强对在职全科医生技能培训，及时更新他们的知识结构，不但有助于提高我国全科医生的素质水平，更将促进我国全科医学整体水平的提高。

3.4 政府合理、有规划的引导和支持 政府的支持是全科医学发展的有力保障。欧美发达国家住院医师规范化的培训费用主要由政府提供。政府根据财政预算和社会医疗保健各层次的需求，确定每年的住院医师受训人数，培训基地严格按计划招收临床医学毕业生，避免浪费。在学校医学基础教育费用方面，有的政府几乎承担所有的医学教育相关费用，有些国家医学院校的经费由政府拨款、学生学费和社会捐赠3部分组成。同时，在平衡地区发展，引导全科医生向社区流动、在农村及边远地区就职方面，许多国家出台了相应的激励政策，主要体现在工作待遇、职称晋升和继续教育等方面。从经济合作与发展组织(OECD)的数据来看，在大多数国家，专科医生以工资为主要收入，而全科医生大多采用自雇的形式，并非以医疗机构雇员的方式就业。这种自主就业的工作形式提供了一种更为灵活和激励性的收入补偿，有利于吸引更多人才从事全科医学方向的工作，也值得我国学习。

虽然欧美的全科医生教育体系成熟，但由于所处的环境与历史背景不同，我国仍需根据本国国情和全科医学发展的现状，借鉴并学习国外优秀成果，发展我国的全科医学。努力培养优秀的全科医生，使我国基层医生素质得以提高，探索出真正适合我国国情的全科医生培养模式。

1 An overview of education and training requirements for global health care professionals[DB/OL].[2013-3-20]http://www.gken.org/Docs/Workforce/Pharmacy%20Education%20FINAL%20102609.pdf.

2 Chee KG,Puhaindran ME,Chong AK.General practitioners′ knowledge of hand surgery in Singapore:a survey study[J].Singapore Medical Journal,2012,53(8):522-555.

3 Dan M,Liza K,Helena K.Improving primary care in British Columbia,Canada:evaluation of a peer-to-peer continuing education program for family physicians[DB/OL].[2013-4-3] http://www.biomedcentral.com/1472-6920/12/110.

4 王嵬.国内外全科医学专科医师制度及相关问题探讨[J].全科医学临床与教育,2006,4(5)：353-355.

5 杨菊贤,杜勤.家庭医学是全科医学的发展——台湾地区的家庭医学[J].医学与哲学,2000，21(2):51-52.

6 张勘.上海全科医师培养的探索与展望暨国内外概况[J].实用全科医学，2007，5(10)：847-848.

7 周小冬,卢建华.对我国全科医学教育的分析与思考[J].南京医科大学学报：社会科学版,2008，8(4):33.

8 线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15(8)：2498-2501.

9 吕慈仙.国外全科医生培养方式及其对我国高等院校的启示[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(8):779-782.

10 钱卫国，沈义方.德、法、英在职医学教育及全科医学发展考察[J].中国卫生事业管理，1998，14(9)：39-44.

11 冀涛.中美全科医师培养方式的对比分析[J].中国全科医学，2012，15(11)：3642-3644.

12 李志旻,曹书杰,李天庆.澳大利亚社区服务与全科医生培养对中国公共卫生事业的借鉴意义[J].中国医药,2009(6)：78-70.

13 赖小玫,刘朝杰,裴丽昆.澳大利亚全科医生培养使用方法对中国人才队伍建设的启示[J].卫生软科学，2009，23(4)：470-472..

14 丁文龙，黄钢.法国医学教育制度的特点及启迪[J].中国高等医学教育，2008，(1)：20-22.

15 宗文红，王斌，李哲，等.中法全科医生培训项目对我国全科医生培养的启示[J].中国全科医学，2011，14(5)：1456.

16 马家驹.美国的全科医生制度[J].医院管理论坛,2010,27(3):52-53.

17 杨辉.澳大利亚的全科医生持续职业发展——以服务质量保障和病人安全为主题[J].中国全科医学,2008,11(13):1125-1129.

18 吴胤歆，黄子杰.英、德、美、法四国医学教育的共性与启示[J].中国高等医学教育，2009,(10):42-44.

19 Vollmar HC,Rieger MA,Butzlaff ME,et al.General practitioners′ preferences and use of educational media:a German perspective[J].BMC Health Services Research，2009,9:31.