自身免疫性胰腺炎二例报道并文献分析

徐梅梅，高福来，李 莉，谢长顺，郑 岳

自身免疫性胰腺炎(AIP)是胰腺将自身成分作为抗原由CD4阳性辅助细胞产生免疫应答而造成的胰腺炎症性病变，是以胰腺肿大、胰管不规则狭窄为特征的特殊类型的胰腺炎。AIP多以黄疸为首发症状，临床上较少见，发病率较低，我科2011—2013年收治2例AIP患者，现将诊治过程报道如下。

1 病例简介

患者1，男性，69岁，干部，主因“腹胀2个月，发现皮肤、巩膜黄染3 d”入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现餐后上腹部胀满不适，间断性发作，伴大便习惯改变(4～6次/d，成型黄色大便)，3 d前出现小便黄染，呈酱油色，大便呈白陶土色，并逐渐出现全身皮肤、巩膜黄染，无皮肤瘙痒，伴乏力，食欲差，我院门诊以胰腺炎收入院。自发病以来，体质量下降5 kg。家族史：患者两兄弟均曾因可疑胰腺癌而行手术，术后均未发现癌细胞。入院时查体：意识清楚，全身皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胰腺磁共振成像(MRI)、磁共振胰胆管造影(MRCP)、十二指肠乳头及胆总管异常改变，考虑为炎症；胰腺异常改变，考虑为胰腺炎(见图1～3)。实验室检查结果，肝功能示丙氨酸氨基转移酶(ALT)：695 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)：464 U/L，总胆红素：103.7 μmol/L，直接胆红素：68.4 μmol/L，间接胆红素：35.3 μmol/L，球蛋白：47.3 g/L，谷氨酰转肽酶(GGT)：843 U/L，免疫球蛋白G(IgG)：24.7 g/L；自身免疫肝病，抗核抗体-IF(-)，抗线粒体抗体(-)，抗润盘抗体(-)，抗横纹肌抗体(-)，抗平滑肌抗体(-)，抗肝-肾微粒体抗体(-)，血清淀粉酶正常；肿瘤标志物，CA-199：104.8 U/L，IgG4：24.7 g/L，且患者CA-199明显升高，不能除外胰腺癌。行胰腺活检病理报：胰腺腺泡萎缩，小导管增生，间质大量纤维增生，炎细胞浸润。液基薄层细胞学检查：未见恶性细胞。患者经口服胰酶及熊去氧胆酸治疗胆红素下降，CA-199正常。最终诊断为自身免疫胰腺炎。

患者2，男性，70岁，农民，主因“间断皮肤、巩膜黄染10 d”入院。入院前10 d无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴陶土样便，恶心、呕吐，为胃内容物，随时间延长黄疸进行性加重伴明显消瘦，就诊于中国人民解放军281医院：B超示：胆囊增大，胰腺增大。我院门诊MRCP示：胰腺弥漫性病变侵及胆总管。患者后就诊于中国人民解放军总医院(301医院)和北京协和医院，并在两院行病理检查(结果未回报)，为进一步诊治，门诊以梗阻性黄疸收入我院。既往体健，有青霉素过敏史，无烟酒嗜好。查体：意识清楚，全身皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹平软，无压痛，反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/min。胰腺MRI及MRCP示：胰腺异常改变及继发胆管扩张，胰腺弥漫性病变侵及胆总管，肝内多发异常信号影，考虑肝囊肿(见图4)。实验室检查：肝功能示ALT 109 U/L，AST 123 U/L，总胆红素：170.1 μmol/L，直接胆红素：120.5 μmol/L，清蛋白：27.6 g/L，球蛋白：58 g/L，谷氨酰转肽酶：224 U/L，碱性磷酸酶：220 U/L，红细胞沉降率：89 mm/h，CA-199：612 U/ml，血清淀粉酶正常，IgG1：11 500 mg/L，IgG2：4 760 mg/L，IgG：3 591 mg/L，IgG4>58 700 mg/L。入院后经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)示：胆总管下段狭窄(见图5)；十二指肠乳头病理检查示：黏膜组织慢性炎。患者为中老年男性，>50岁，以黄疸为主要症状，球蛋白及IgG4明显升高，影像学检查示：胰腺增大，肝内外胆管扩张，胆总管下端狭窄。十二指肠乳头病理检查示：黏膜组织慢性炎，胆总管扩张，考虑为AIP。给予口服泼尼松40 mg，1次/d治疗后黄疸症状逐渐改善。

图1 胰腺弥漫性肿大

图2 胰腺弥漫性肿大

图3 胆总管下端狭窄

图4 胰腺异常改变及继发胆管扩张，胰腺弥漫性病变侵及胆总管

图5 胆总管下端狭窄，胆总管上端扩张

2 讨论

AIP是一种以自身免疫性炎症过程为表现的慢性胰腺炎，以胰腺大量淋巴细胞浸润伴纤维化为特征[1]。多以黄疸为首发症状，腹痛常不明显，主要以胰腺肿大，胰管不规则狭窄为特征。该病在人群中发病率尚不清楚，在东西方不同国家AIP在慢性胰腺炎所占比例相似，为3.92%～6.00%，AIP发病率可能与种族、地理环境无明显关系。AIP是疑似为胰腺癌而行外科手术切除术最常见的良性病变，占所有胰腺切除术的2.2%～2.5%。Abramham等[2]报道442例手术中有47例为良性病变，其中11例为AIP，术前诊断均为胰腺癌，因此本病很容易误诊。

AIP发病机制尚未明确，目前考虑自身免疫因素是此病的基础[3]。AIP患者常伴有高γ球蛋白血症，血清IgG、IgG4水平升高，自身抗体阳性，同时伴有干燥综合征、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等，以上均提示其与自身免疫异常有关。我科收治的2例患者球蛋白明显升高，提示与免疫系统疾病有关。

AIP主要临床特征表现为：中老年男性(>50岁)，起病隐匿，临床极少有急性胰腺炎表现，约2/3的患者有梗阻性黄疸，多为轻中度，也可为重度，可呈进行性或间歇性，约2/5的患者有非特异性的轻度上腹痛或上腹部不适。

AIP实验室检查：10%～100%患者自身抗体阳性，常有高γ球蛋白血症和(或)IgG4增高，特别是IgG4水平升高在AIP诊断中具有重要作用。Hamano等[4]报道：IgG4水平升高诊断AIP的敏感度为95%，特异度为97%。约半数患者血清淀粉酶轻度升高，但升高3倍以上者少见。白细胞计数基本正常，嗜酸粒细胞、IgE水平可升高，2/3的患者胆红素升高，转氨酶异常。

AIP影像学检查：典型的弥漫性AIP在X线电子计算机断层扫描(CT)和MRI上显示为腊肠样改变，密度降低，部分患者胰周出现低密度包膜样缘包围胰腺，而不累及邻近系膜及系带，此缘界限清晰、平整胰腺钙化和假性囊肿形成罕见[5]。

AIP病理特点：胰腺肿大及淋巴细胞、浆细胞浸润以及胰腺组织纤维化，很少出现胰腺钙化，胰管结石，或胰腺假性囊肿。

AIP治疗：口服糖皮质激素疗效显著，可使症状显著缓解。常用剂量为泼尼松口服，开始剂量30.0～40.0 mg/d，每2周减5.0 mg，至15.0 mg时改为每4～8周减2.5 mg，维持剂量为2.5～5.0 mg/d[6]。除糖皮质激素外，Tsubakio等[7]报道熊去氧胆酸能较好地治疗AIP，使其并发的肝功能损害明显改善，胰腺体积缩小，有望成为激素的替代药物，可以避免因长期应用激素引起的不良反应。

AIP诊断尚未统一，日本和韩国提出的亚洲标准：影像学(2条必备)：(1)胰腺实质影像学：腺体弥漫性/局限性/局灶性增大；(2)胰胆管影像学：弥漫性/局限性、局灶性胰管狭窄，伴有胆管狭窄。

血清学(必备1条)：(1)血清IgG或IgG4水平升高；(2)其他自身抗体阳性。

组织学：发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润以及纤维化，有大量IgG4阳性细胞浸润。

可选择的诊断标准：对激素的反应。

本研究2例患者均以黄疸为主要临床表现，无明显腹部疼痛等表现，实验室检查结果均为IgG水平升高，影像学检查患者1 MRI示，胰腺弥漫性肿大，成腊肠样改变，胆总管上段扩张，胰腺段狭窄。曾怀疑为急性胰腺炎，不除外胰腺癌，但最终行胰腺病理活检后诊断为AIP，经口服熊去氧胆酸有效。患者2影像学检查可见胰腺弥漫性肿大，怀疑胰腺癌，行ERCP可见胆总管胰段狭窄，胆总管上段扩张，十二指肠乳头病理检查示，炎性改变，且实验室检查示，IgG4水平升高，考虑为AIP，经激素治疗有效最终诊断为AIP。

综上，分析我院发现并确诊的2例AIP患者的诊治经过，虽然AIP少见，临床容易误诊，但只要认识AIP实验室检查及影像学表现的特点，临床中能怀疑到此病的可能性，再进一步完善相关检查，也可行诊断性治疗，就能明确诊断AIP。

1 Finkeberg DL，Sahani D，Deshpande V，et al.Autoimmune pancreatitis[J].N Engl J Med，2006，355(1)：2670-2676.

2 Abraham SC，Wilentz RE，Yeo CJ，et al.Pancreaticoduodenectomy(Whipple Resection)in patients without malignancy：are they all chronic pancreatitis?[J].Am J Surg Pathol，2003，27(3)：110-120.

3 Chari ST，Echelmeyer S.Can histopathology be the "Gold STandard" for dignosing autonommune pancreatitis?[J].Gastroenterology，2005，129(6)：2118-2120.

4 Hamano H，Kawa S，Horiuchi A，et al.High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis [J].N Engl J Med，2001，344(4)：732-738.

5 Wakabayashi T，Kawaura K，Satomura Y，et al.Clinical and imaging features of autoimmune pancreatic with focal pancreatic awelling or mass formation：comparison with so-called tumor-forming pancreatitis and pancreatic carcinoma[J].Am J Gastroenterol，2003，98(6)：2679-2687.

6 Takayoshi N，Fummitake T，Hiroyasu O，et al.Long-term outcome of autoimmune pancreatitis after oral prednisolone therapy[J].Internal Medicine，2006，45(8)：497.

7 Tsubakio K，Kiriyama K，Matsushima N，et al.Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic acid[J].Intern Med，2002，41(12)：1142.