以咽痛为首发症状的咽峡炎链球菌感染并发纵隔脓肿一例报道

贾 冬，赵 敏

咽痛是急诊科常见的一种症状，多由上呼吸道感染所致，给予患者适当处理多能得到明显缓解，但也会迁延不愈，甚至发展为严重的疾病，在临床上容易被忽略。本例患者以咽痛为首发症状，入院时以肺炎为主要表现，血培养发现咽峡炎链球菌，患者病情进展迅速，出现脓胸及纵隔脓肿，最终死亡。现将诊治过程报道如下。

1 病例简介

患者，女，41岁，既往体健，近期无手术及口腔手术病史，有青霉素过敏史。主诉发热、咽痛5 d、胸痛2 d。患者于2011-02-28出现发热症状，伴咽痛，无牙痛、咳嗽、咳痰、胸痛、气促。2011-03-01咽痛加重，到当地医院就诊，给予环丙沙星静脉滴注治疗(具体剂量不详)，症状未缓解。2011-03-02患者咽痛继续加重，于当地医院行肺部CT检查，回报未见明显异常。当地医院血常规检查：白细胞计数(WBC)：20.8×109/L，中性粒细胞分数0.86。给予克林霉素(具体剂量不详)静脉滴注治疗，体温始终维持在38 ℃左右。2011-03-03开始出现胸痛，持续未能缓解，遂就诊于我院急诊科，此时患者体温38.8 ℃，复查肺部CT，回报可见多叶段炎症，双侧胸腔积液，心包积液，左侧主裂隙积液(见图1)。

因患者既往存在青霉素过敏史，给予拜复乐(0.4 g，1次/d)静脉滴注抗炎治疗，并收住院。患者入院后查体，血压(BP)：136/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温(T)：38.7 ℃，心率(HR)：116次/min，神清，颈部淋巴结无肿大，甲状腺检查未见异常，扁桃体无肿大，右肺下叶可闻及湿性啰音、胸膜摩擦音，左肺下叶呼吸音弱，其余未见异常。入院后复查生化指标示，二氧化碳分压(PCO2)：45.1 mm Hg，氧分压(PO2)：62.3 mm Hg，血氧饱和度(SPO2)：96%；血常规示，WBC：26.3×109/L，中性粒细胞分数：0.90，病毒八项均阴性，患者行胸腔积液化验，胸腔积液常规示，总细胞计数：20.8×106/L，WBC：20.8×106/L，乳酸脱氢酶(LDH)：12 580 U/L，腺苷脱氨酶(ADA)：240 U/L，胸腔积液培养可见大量球菌生长，给予面罩吸氧，因为美平、亚胺培南司他丁钠原液试敏仍为阳性，故给予盐酸莫西沙星(0.4 g，1次/d)、依替米星(0.3 g，2次/d)、盐酸溴己新葡萄糖注射液(4 mg，2次/d)、左卡尼汀(3 g，1次/d)、耐信(40 mg，2次/d)静脉滴注治疗，磷酸奥司他韦胶囊(75 mg，1次/d)、酒石酸美托洛尔片(12.5 mg，2次/d)口服治疗。2011-03-06气短症状加重，不能平卧，T：39 ℃，BP：146/82 mm Hg，HR：146次/min，SPO2：90%。复查肺部CT示：双侧胸腔积液明显增多，双肺受压、膨胀不良，纵隔脓肿(见图2)；血细胞培养回报示：咽峡炎链球菌群生长，药敏试验结果见表1。加用利奈唑胺(300 mg，2次/d)、丙种球蛋白(20 g，1次/d)静脉滴注治疗，呋塞米(20 mg，1次/d)静脉推注。患者症状仍持续不能缓解，并出现间断意识不清，烦躁症状，呼吸、血氧不能维持，给予患者气管插管呼吸机辅助通气，病情仍进展迅速，患者家属拒绝胸外科干预。2011-03-07患者呼吸衰竭症状加重并出现意识不清症状，虽给予呼吸机辅助通气、强力抗生素、丙种球蛋白冲击治疗、抽胸腔积液等对症治疗，仍不能逆转病情，患者死亡。

图1 2011-03-03 肺部CT影像

表1 药敏试验结果

2 讨论

咽峡炎链球菌属米勒链球菌群，该菌群包括中间链球菌、星座链球菌。米勒链球菌群可在身体多处被分离，咽峡炎链球菌在1906年由Andrewes和Horder 首次报告，该细菌在有机体的口腔、咽喉部、排泄物及阴道中都曾被分离出来[1-2]，是人体的正常菌群。随着广谱抗生素、免疫抑制剂以及介入治疗在临床的广泛应用，人体的微生态环境受到破坏，使米勒链球菌成为临床致病菌，常引起各器官、组织的脓肿及其他部位的化脓性感染，国外有病例报道咽峡炎链球菌感染，如产后感染[3]、肝脓肿[4]、颈部脓肿[5]、眼眶脓肿[6]或合并结核杆菌感染[7]，但多为术后感染或免疫缺陷感染，最近也有报道称既往体检者继发咽峡炎链球菌所致皮脓肿与脑脓肿[8]。咽峡炎链球菌与一些脓肿形成及化脓性感染有关，感染部位多为肝脏、脑、脾脏及口腔，同时也可能形成肺部脓肿[9]，但致纵隔脓肿至今尚未见报道。

纵隔脓肿是指由于细菌侵入纵隔组织或纵隔血管内使纵隔组织坏死液化，形成脓液积聚的急性化脓性感染。纵隔脓肿多是因创伤、手术或纵隔感染引起的急性结缔组织化脓性炎症。国外多有报道因手术[10]、拔牙[11]或牙周脓肿[12]导致下行性纵隔脓肿，甚至是下行性坏死性纵隔[13]。

本例患者以咽痛为首发症状，先是发热，继之发生肺炎，3 d内迅速出现脓胸、纵隔脓肿、脓毒症、感染性休克，虽然应用强力抗生素治疗，并应用丙种球蛋白冲击治疗及对症治疗，但病情仍进展迅速，最终死亡。

综上，咽部疼痛为急诊科常见的就诊症状，多为上呼吸道感染所致，易按照上呼吸道感染或扁桃体炎诊治。但在治疗后患者咽痛持续不缓解并合并其他症状如呼吸困难、胸痛时，应引起足够重视，考虑是否存在其他较严重感染及向下迁延至纵隔感染的可能，应请专科行相关检查，避免漏诊。同时也提醒在行支气管镜治疗或对支气管异物进行处理时应注意无菌操作，避免感染和下行性纵隔炎。由于下行感染所致的纵隔脓肿易被忽略，形成纵隔脓肿后患者病情进展迅速，且死亡率很高，临床上应注意。

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