加巴喷丁与卡马西平治疗复发性三叉神经痛的临床随机对照研究

曲丕盛，万海方，王 振，余建明，陶 凡

临床对原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)的治疗除药物治疗、神经阻滞外，还包括：微血管减压术(MVD)、三叉神经节射频热凝术、周围神经支撕脱术、神经根切断术等，但术后远期复发率仍较高，且致病因素将更加复杂，疼痛复发引起心理上的恐惧，严重影响患者的生活质量。加巴喷丁(gabapentin)作为一种新型抗癫痫药物，近年来被证实其在慢性疼痛综合征尤其是神经病理疼痛的治疗方面有广阔的应用前景，但对于该药物治疗复发性三叉神经痛的疗效以及对患者生活质量的影响临床研究较少。本研究采用加巴喷丁治疗复发性三叉神经痛患者，并与卡马西平的治疗效果进行对比，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2008年5月—2012年8月我院疼痛门诊收治的经微创及外科手术治疗后复发的三叉神经痛患者50例，年龄≤65岁；疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分为4～8分；均要求药物治疗并能坚持服药；均知情同意并签署知情同意书。排除：肝、肾功能不全及各项实验室检查指标超出参考值上限的15%者；神经系统进行性或神经变性疾病、血液病、糖尿病及严重心脑血管疾病者；年龄>65岁者。

采用随机数字表法将50例患者分成卡马西平组和加巴喷丁组，各25例。共48例完成本研究，其中男21例，女27例；年龄45～65岁；卡马西平组23例完成本研究，加巴喷丁组25例完成本研究。两组患者的年龄、性别构成、体质量、治疗前VAS评分及生活满意度指数B(LSI-B)间有可比性(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者就诊时临床资料比较

注：VAS=视觉模拟评分法，LSI-B=生活满意度指数B；*为χ2值

1.2治疗方法卡马西平组：第1天晚睡前患者口服卡马西平片(广州白云山制药总厂生产，批号：H44021497)100 mg，第2天口服100 mg/次，2次/d，从第3天起增至3次/d，连用7 d；第2周根据患者的用药反应以及耐受性，逐渐增量至600 mg/d，分3次口服；第3周总量为800～1 200 mg/d，分3次口服；至第4周结束观察。

加巴喷丁组：参考Rowbotham投药方法[10]指导给药。基线期：第1天晚睡前患者口服1次加巴喷丁(江苏恩华药业公司生产，批号：H20051068)300 mg；第2天服药2次，300 mg/次；从第3天起增至3次/d，连用7 d。调整期：服药第8～14天，根据疼痛缓解情况及药物不良反应情况，将加巴喷丁的剂量增至1 800 mg/d，分3次口服。维持期：从第3周起，对于日总量达到1 800 mg仍未有效控制疼痛者，将药物剂量调整为2 400 mg/d，分3次口服。调整期、维持期间疗效稳定者将不再增加服药量，直至第4周末结束观察。入选患者接受治疗前均停用具有外周作用的镇痛药、肌松药、三环类抗抑郁药、类阿片药物等。

1.3观察指标评估患者治疗前及治疗1、2、3、4周末VAS评分；日药物总用量；治疗前及治疗4周后LSI-B。VAS评分越高，表示疼痛程度越重；LSI-B越高，表示生活满意度越高。

观察临床不良反应：嗜睡、头晕、共济失调、出血、血肿、面部肿胀麻木、复视等，并随时记录。于治疗前、治疗4周后检测血、尿常规，肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶)及肾功能(尿素氮、肌酐)，并详细记录，判断与所用药物是否有关，或即刻停药并做相应处理。因故中断治疗或疗效不佳者列为淘汰病例。

1.4疗效判定标准无效：VAS评分下降<50%；有效：50%≤VAS评分下降<75%；显效：VAS评分下降≥75%。

2　结果

2.1观察指标比较经过4周药物治疗后，加巴喷丁组患者药物用量平均为(1 884±546)mg/d，卡马西平组药物用量平均为(652±121)mg/d，两组药物用量比较差异有统计学意义(F=111.695，P<0.01)。卡马西平组1例患者因疼痛剧烈而中途选择行三叉神经节射频热凝术，1例随访失访。

两组患者组内治疗前后不同时间VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；与治疗前比较，两组患者治疗1、2、4周后VAS评分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者治疗前及治疗2、4周后VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗1周后两组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗4周后LSI-B与本组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；且两组患者治疗4周后LSI-B比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.2疗效比较两组患者治疗1、2、4周后疗效比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3不良反应卡马西平组：眩晕、嗜睡7例，恶心、呕吐3例，肝功能异常1例，白细胞减少停止继续服药1例，严重便秘1例，不良反应发生率为56.5%(13/23)；加巴喷丁组：头晕、嗜睡5例，共济失调1例，恶心1例，不良反应发生率为28.0%(7/25)。两组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.009，P=0.043)。

表2　两组患者治疗前后VAS评分、LSI-B比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.01

表3两组患者治疗不同时间的疗效比较(例)

Table3Comparison of curative effects between two groups after treatment at different times

组别例数治疗1周无效有效显效治疗2周无效有效显效治疗4周无效有效显效卡马西平组2311571067788加巴喷丁组2512761177898u值022320110501861P值082340912008524

3　讨论

术后复发三叉神经痛的致病因素复杂，有研究通过观察下牙槽神经离断术后复发患者的颏神经超微结构，发现术后神经纤维存留(神经纤维再生、存在交通支及手术因素)是其复发的外周因素[1]。吴承远等[2]对1 860例三叉神经痛患者研究总结，三叉神经节射频热凝术后1年复发率为11.1%，2年复发率增长为24.8%，并认为穿刺准确率、射频温度及时间等都是影响远期效果的因素。赵长地等[3]对10例行三叉神经根微血管减压术(MVD)术后无效和25例复发患者进行再次手术，术中探查总结发病原因包括：遗漏责任血管、垫置物变形、移位、脱落、新的责任血管压迫、蛛网膜粘连、肿瘤压迫等，并认为该治疗长期随访复发率仍高达10%～46%。关于术后复发性三叉神经痛患者，万海方等[4]曾报道采用三叉神经节射频热凝术治疗仍然能够获得满意疗效，但仍有一部分患者对再次手术具有畏惧心理，与有创治疗方式相比，这类患病群体对药物治疗具有更好的依从性。

加巴喷丁是一种新型抗癫痫药物，其首先作为γ-氨基丁酸(GABA)类似物用于治疗痉挛，后证实其具有强大的抗癫痫效应；不久后证实其在慢性疼痛综合征尤其是神经病理疼痛方面具有广阔的应用前景[5]。加巴喷丁治疗神经病理痛的作用机制至今仍不清楚，尽管早期的研究显示其只在中枢起作用，但也有研究证实加巴喷丁可抑制外周损伤神经的异常放电活动[6]。加巴喷丁抗异常性疼痛效应机制包括：增加GABA介导通路的抑制性输入；拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)；拮抗中枢神经系统(CNS)钙通道和抑制周围神经的传导[7]。尽管卡马西平目前仍被认为是治疗PTN的首选药物[8]，但是有研究认为加巴喷丁的不良反应发生率低，安全性更优于卡马西平[9]。本研究对48例复发性三叉神经痛患者采用加巴喷丁及卡马西平药物治疗，经4周观察发现，治疗后两组患者疼痛VAS评分均较治疗前降低，说明两种药物对缓解复发性三叉神经痛均有效；此外，治疗2、4周后两组患者VAS评分间无差异，但治疗1周时卡马西平组患者疼痛VAS评分低于加巴喷丁组。可能与病例数较少有关，且又是用VAS评分来体现疼痛程度更容易发生此现象。本研究还发现，经过4周的药物治疗，在药物用量方面，虽然加巴喷丁组药物平均日用量高于卡马西平组，但是其不良反应发生率却低于卡马西平组。

生活质量是人类生存的自然状态和社会条件的优劣状态。生活满意度是生活质量常用评定指标之一[10]。本研究采用LSI-B评估患者的生活满意度，结果显示对于两种疗效接近的药物，服用加巴喷丁的患者其LSI-B提高更为明显。可能与头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应同样是影响患者生活满意度以及生活质量的因素之一，而加巴喷丁治疗后上述不良反应发生率低有关。

综上所述，服用加巴喷丁与卡马西平治疗复发性三叉神经痛，在指导剂量下两种药物均有效且安全，且加巴喷丁在用药安全性及服药患者舒适性方面优于卡马西平。

1黄建涛，姜晓钟，赵云富，等.三叉神经痛及其术后复发的病理学基础研究[J].上海医学，2001，24(12)：749-751.

2吴承远，孟凡刚，王宏伟，等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：55-58.

3赵长地，孔姣.微血管减压术治疗复发三叉神经痛与再手术分析[J].临床神经外科杂志，2005，2(1)：16-18.

4万海方，柳子明，郑汉光.DSA引导下经皮卵圆孔穿刺行射频温控热凝术治疗复发性三叉神经痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2008，28(10)：950-951.

5张挺杰，倪家骧.加巴喷丁药理学及其在神经痛治疗方面的研究[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(1)：50-52.

6Yang M，Zhou M，He L，et al.Non-antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia[J].Cochrane Database Sys Rev，2011，26(7)：858-861.

7陈秉学.加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的理论与临床应用[J].中国处方药，2005，7(40)：20-22.

8燕林宝，向洪斌.头痛宁联合卡马西平治疗三叉神经痛的疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(4)：446.

9ZHU De-ping，ZHANG Ya-nan，XU Ping-rong.Randomized control trial of gabapentin and carbamazepine in the treatment of primary trigeminal neuralgia[J].West China Medical Journal，2008，23(4)：790-792.

10刘欣，郭礼平，赵璨，等.苏北地区消化系统疾病患者的心理社会因素研究[J].中国全科医学，2011，14(7)：2210-2212.