应用伤残调整生命年测量癫痫患者疾病负担的研究

常 亮

伤残调整生命年(disability adjusted life years,DALY)是指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量。癫痫是一种严重危害人群健康的由多种病因引起的慢性神经系统脑部疾病，不仅给患者带来极大的痛苦，也给患者本人、家庭和社会造成巨大的负担。为评价癫痫对患者造成的疾病负担，本研究采用多阶段分层随机抽样的方法，于2011年8月对我省项目地区的干预组、无干预组癫痫患者进行了健康体检和现场问卷调查，以期为制定癫痫防治策略措施提供基础数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年以来，在河南省焦作市孟州市、修武县，漯河市郾城区、源汇区、舞阳县、临颍县、召陵区，南阳市新野县和方城县9个项目示范点共覆盖426万农村人口的范围内进行全身强直-阵挛性(惊厥性)癫痫患者筛查、复核，经县级以上神经内科医生诊断复核确诊之后纳入项目管理，进行规范治疗、针对性健康教育、心理干预治疗和随访管理。截止到2011年7月底，全省9个项目点共筛查癫痫患者7 452例，诊断复核确诊患者数7 417人(经县级神经科医生确诊)，入苯巴比妥组5 218例。

本研究中的干预组在参加苯巴比妥组综合管理的5 218例患者之中抽样(最少管理时间≥1.5年，80%管理时间≥3年)；对照组从经过项目筛查确诊患病但未参加入组综合管理的2 199例患者之中抽取。本研究癫痫患者临床诊断、纳入及排除标准严格遵照国家项目方案[1-2]执行。

报表和年鉴等材料：年龄、性别、死亡人口数等数据来源于河南省第五次人口普查资料；人均国民生产总值等资料获取自2010年河南调查年鉴；各年龄组癫痫死亡数据由调查地区县级疾病预防控制中心死因监测队伍收集。死因判定标准依据国际疾病与相关健康问题统计分类第9版(ICD-9)。

1.2 DALY测算[3]采用两套标准计算：A方案：WHO全科疾病负担(GBD)标准方案；B方案：河南省居民期望寿命+WHO “6级残疾权重”。

1.2.1 A方案 标准期望寿命(ex)：按照“西方”家庭模型寿命表编号第26级[4]标准来计算，女性出生时的期望寿命为82.5岁，男性为80.0岁，由此编制成标准期望寿命表(见表1)。残疾权重：WHO GBD对癫痫的残疾权重设为5级：0～4岁0.099，5～14岁、15～44岁、45～59岁、60～岁均设为0.150。

表1 标准期望寿命

注：*本研究癫痫患者年龄最小为17岁，故年龄段从“15～”开始

1.2.2 B方案 参照蒋庆琅法[5]计算和编制简略寿命表及河南省居民期望寿命。残疾权重参考WHO “6级残疾权重”：根据个体在娱乐、教育、生育、就业4个方面所受的限制程度将残疾状况定义为6个不同的等级：分别为0.096，0.220，0.400，0.600，0.810和0.920(见表2)。

表2 六级功能伤残分级

1.3 调查方式 采用集中调查和入户调查相结合的方式。调查员由经过严格培训、考核合格的专业技术人员担任，在知情同意的情况下，受访者回答，调查员填写问卷，每个访问持续20 min左右。如被试者因故不能回答或不能正确回答(如文盲、智力障碍或失语等)，则可根据家属、监护人、护理人员等知情人的观察评定。填写完毕交由核查人员逐项认真审核。

1.4 质量控制 问卷回收时由督导员检查问卷，发现有漏答或逻辑错误等问题通过电话弥补或以多余样本递补。在以问卷开放题的编码中，对访问质量加以复核。在全部问卷回收后，使用Epidata 3.0软件对数据进行双机独立录入，进行逻辑纠错，找出在两遍录入过程中录入数据不一致的记录及字段，形成最终数据库。

1.5 统计学方法 运用R 2.10.0进行数据处理与分析，检验水准为α=0.05。统计学方法包括单因素与多因素非条件Logistic回归分析(入选检验水准α= 0.05，排除检验水准α=0.10)。生存年数采用2010年河南癫痫项目地区河南省居民期望寿命。用 R 软件计算和编制简略寿命表及河南省居民期望寿命。DALY的计算公式[4]:

将该被积函数在区间α到α+ L上积分，得下式：

式中：D为残疾权重；r(贴现率)、C(年龄权重校正常数)和β(年龄权重系数)等参数参考WHO的《全球疾病负担》[5]取值分别为0.03、0.1658与0.04。α为死亡或残疾的发生年龄(the age of onset of the disability)；L对于早死所致生命年损失(YLLs)为死亡的损失时间；对于伤残所致生命年损失(YLDs)为在残疾状态下的生存时间，即：失能持续时间或残疾的平均病程。

2 结果

2.1 调查问卷情况 剔除不符合调查对象入选条件、资料不完整及调查中存在问题的问卷，收回癫痫患者问卷共900份，最终有效874例，合格率97.1%。

2.2 一般人口学特征 874例癫痫患者中，男502例，占57.4%；女372例，占42.6%。年龄为17～82岁，年龄中位数为44岁，四分卫间距为25。其中干预组422例，对照组452例。

2.3 A方案计算疾病负担 经测算，874例癫痫患者的人均DALY损失值为4.69人年，每千人口DALY损失值为1.75人年。874例癫痫患者中疾病负担最小的损失0.89人年，最多者为5.67人年，中位DALY损失值为5.25人年。男性平均损失4.59人年，女性损失值为4.84人年，874例癫痫患者DALY损失的性别、年龄分布情况见表3。干预组的人均DALY损失为4.67人年，低于对照组的人均DALY损失4.71人年，两组DALY值比较差别无统计学意义(Z=1.067，P=0.2859)，BOX图形亦显示两组DALY值变异程度较小(见图1)。

表3 不同方案测算的DALY性别、年龄分布情况 (人年)

注：DALY=伤残调整生命年；-表示该组无女性患者

图1 A方案两组患者DALY值分布

2.4 B方案计算疾病负担 按照B方案计算结果显示，874例癫痫患者的人均DALY损失值为16.64人年，每千人口DALY损失值为3.41人年。B方案DALY的最小值、中位数、四分位间距、最大值与标准差分别为1.54、14.63、26.98、34.67、10.02人年，男性平均损失16.10人年，女性平均损失17.38人年，B方案874例癫痫患者DALY损失的性别、年龄分布情况见表3。干预组的人均DALY损失为8.56人年，低于对照组的人均DALY损失24.19人年，两组DALY损失差别有统计学意义(Z=23.146，P<0.001)，BOX图形显示两组DALY值变异程度较大，见图2。

图2 B方案两组患者DALY值分布

2.5 疾病负担及其影响因素分析 为深入了解癫痫患者的疾病负担及其影响因素，针对2个方案，本研究分别对产生高疾病负担(Y=1)的可能有关因素：人口学变量(性别、年龄、职业、文化等)、疾病相关变量(病程、发作频率等)及精神心理变量(抑郁、焦虑)等作为自变量，分类变量均以哑变量的形式进入方程，并以各个变量的第一个哑变量作为参照，进行了Logistic回归分析。选择单因素Logistic回归有统计学意义的变量进行非条件多因素Logistic回归分析。结果表明：A方案：方程有统计学意义(χ2=273.78，likelihood=-357.3，P<0.001)，方程决定系数R2=0.27，AIC值734.6，BIC值782.3，年龄、性别、病程、发作频率是疾病负担主要的影响因素。B方案：方程有统计学意义(χ2= 365.8，likelihood=-309.9，P<0.001)，方程决定系数R2= 0.37，AIC值647.8，BIC值713.8，年龄、病程、发作频率、依从性和焦虑状况是疾病负担主要的影响因素。见表4、5。

表4 A方案非条件多因素Logistic回归分析结果

Table4 Results of non conditional multiple logistic regression analysis with A scheme

影响因素ORSE95%CIZ值P值病程(对照=0～9年) 37～ 3.79 1.202 (2.04, 7.06) 4.200<0.001 30～36 5.87 2.025 (2.99,11.54) 5.130<0.001 20～2919.60 7.737 (9.05,42.49) 7.540<0.001 10～1994.6845.535(36.89,243.02) 9.460<0.001年龄(对照=17～岁) 30～ 0.25 0.063 (0.15, 0.41) -5.470<0.001 45～ 0.03 0.012 (0.02, 0.07) -9.410<0.001 59～82 0.01 0.003 (0.00, 0.02) -9.550<0.001性别(对照=女) 1.53 0.288 (1.06, 2.22) 2.270 0.023发作频率(对照=控制) 3.32 0.904 (1.95, 5.66) 4.410<0.001

3 讨论

癫痫是一种严重危害人群健康的常见病、多发病，造成功能损伤，使患者躯体和精神疾病的发病率增加，不仅给患者带来极大的痛苦，降低了期望寿命和生存质量，对家庭造成沉重的精神与经济压力，也增加了患者家庭和社会的负担，其疾病负担已经大于风湿性心脏病、类风湿性关节炎[6]等慢性病。本研究结果显示，A方案调查地区每千人口DALY损失值为1.75人年，B方案测算为3.41人年，比2004年本地区调查结果小幅降低[7]，说明经过项目几年来的顺利实施，本研究地区癫痫的疾病负担得到一定程度的缓解，但与世界卫生组织西太平洋区中的其他地区[6]相比依然较高，甚至和我国上海农村[8]相比也有一定的差距。

方案A即GBD标准方案的癫痫失能权重是由WHO和世界银行所选择的专家设定的一套针对不同疾病在不同文化、不同种族、不同国家或地区间普适的权重体系，目的是为了可比，但未考虑如不同患者的残疾状况等个体水平的多种信息，如果直接采用GBD提供的权重参数进行计算，可能导致结果偏离实际。结合本研究结果，基于GBD标准方案测算的干预组与无干预组DALY值无差别，这与事实不符。自2006年以来，河南省首次以卫生部中央财政转移支付资金支持，在省卫生厅的领导下，依托省、市、县医疗卫生体系技术支持，建立健全了农村地区癫痫防治网络，对农村贫困家庭的全身强直-阵挛性癫痫发作患者进行苯巴比妥规范治疗、针对性健康教育和随访管理。经过项目几年来的顺利实施，项目管理患者的癫痫防治知识知晓率、依从性有了一定提高，约78%在组管理患者痫性发作、并发症等得到有效控制，情绪障碍(焦虑、抑郁)与负性情绪发生率有了明显下降，生存质量状况得到了明显提升。采用WHO“6级残疾权重”+河南省居民期望寿命的B方案DALY计算证明，干预组即项目管理患者DALY损失远低于对照组，提示GBD标准方案计算结果不能反映实际，它能作为本底资料用于不同病种或地区之间的比较，但不能很好实现对实施干预效果的评价。非条件多因素Logistic回归分析亦显示，GBD标准方案在同样的条件下可能“漏掉”一些关键因素，从而得出误导性的结论。

表5 方案B非条件多因素Logistic回归分析结果

Table5 Results of non conditional multiple logistic regression analysis with B scheme

影响因素ORSE95%CIZ值P值病程(对照=0～9年) 37～ 3.59 1.303 (1.76, 7.31) 3.520<0.001 30～36 7.47 2.658 (3.72,15.01) 5.650<0.001 20～2915.86 6.241 (7.33,34.30) 7.020<0.001 10～1977.4736.261(30.96,193.89) 9.290<0.001年龄(对照=17～岁) 45～ 0.21 0.063 (0.12, 0.38) -5.230<0.001 59～82 0.02 0.010 (0.01, 0.05) -8.260<0.001服药依从性(对照=依从好)5.48 1.477 (3.23, 9.29) 6.310<0.001发作频率(对照=控制)1.53 0.288 (1.06, 2.22) 2.270 0.023 低 2.36 0.686 (1.34, 4.17) 2.970 0.003 中 4.49 1.246 (2.61, 7.73) 5.410<0.001 高 7.13 2.213 (3.88,13.10) 6.330<0.001焦虑状况(对照=无焦虑) 中 3.72 1.301 (1.87, 7.39) 3.760<0.001 重 4.86 1.674 (2.47, 9.54) 4.590<0.001

本研究表明，经过几年的干预实施，干预组患者的疾病负担得到一定改善，对两组患者的生存质量、防治知识知晓率和依从性等指标的统计分析也表明针对该人群所采取的以规范治疗+随访管理与健康教育+心理干预治疗为主要手段的综合干预措施是切实可行并初显成效的。非条件多因素Logistic回归分析结果提示随着患者病程的延长，今后要继续加强以规范治疗与健康教育等为主要手段的综合干预，以降低尤其是焦虑等负性情绪的发生率，控制痫性发作，提高患者依从性和生存质量，逐步降低癫痫的疾病负担。

1 国家癫痫项目办公室.农村癫痫防治管理项目培训教材[Z].2010.

2 卫生部疾控局,农村地区癫痫防治管理项目指导组.中国农村地区癫痫防治管理项目实施方案[Z].2010.

3 胡善联.卫生经济学[M].上海:复旦大学出版社,2003.

4 Murray Cj,Lopez Ad.The global burden of disease:A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,injuries and risk factors in 1990,and projected to 2020[M].Cambridge:Harvard University Press,1996:91-98.

5 蒋庆琅.寿命表及其应用[M].上海:上海翻译出版公司,1984:86-88.

6 AD Lopez,Cd M,ME,et al.Global Burden of Disease and Risk Factors[M].New York:Oxford University Press,2006:506.

7 Ding D,Hong Z,Wang WZ,et al.Assessing the disease burden due to epilepsy by disability adjusted life year in rural China[J].Epilepsia,2006,47(12):2032-2037.

8 丁玎,洪震.上海农村地区癫痫所致的伤残调整年数测算[C].中华医学会第七次全国神经病学学术会议论文汇编,2004.