急性ST段抬高型心肌梗死患者心型脂肪酸结合蛋白水平与GRACE危险评分的相关性研究

魏庆民，周 彬，王晓纲，樊延明，王爱平，刘翠华

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见的心血管急危重症，常具有无先兆、发病急骤、危险大的特点，是心血管疾病中引起死亡的主要原因之一[1]。早期快速地对STEMI患者进行危险分层，识别高危患者并采取合理的治疗措施对改善患者预后、提高生存率有重要意义。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分系统目前被用于急性冠状综合征(ACS)患者的危险分层，能有效预测STEMI患者预后，有助于选择正确的治疗策略[2]。心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是近几年国内外研究较多的一种心脏标志物，目前多用于心肌损伤的早期诊断。本研究通过分析H-FABP峰值水平与GRACE风险评分的相关性，探讨H-FABP能否为STEMI患者的早期危险分层提供辅助证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年4月—2011年12月我院心内科收治的STEMI患者60例。入选标准：急性心肌梗死发病后2 h内入院(急性心肌梗死的诊断标准采用2007年ESC/ACC/AHA/WHF发布的全球心肌梗死的统一定义[3])。排除既往有心肌梗死、心源性休克、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史、慢性心力衰竭、夹层动脉瘤、严重肝肾功能不全、慢性肺部疾病、骨骼肌疾病、脑梗死、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、发病前有大量运动史、未行PCI、发病超过2 h者。

1.2 方法 于患者发病后2、4、6、8、10、12 h采血，所采血样于离心机下1 000 r/min离心，离心后取上层血浆，使用瑞莱SSJ-2型多功能免疫检测仪及其配套试剂，采用双向侧流免疫法进行H-FABP定量检测。观察每例患者H-FABP最大值定为峰值。同时将患者的年龄、入院时心率、收缩压、血肌酐水平、心功能Killip分级、是否存在心搏骤停、心电图ST段变化、心肌标志物的升高水平等资料输入GRACE危险评分计算器，计算结果并分析其与H-FABP峰值水平的相关性。GRACE危险评分标准见表1。

2 结果

2.1 基线资料 60例STEMI患者中男51例(85.0%)，女9例(15%)；年龄32～76岁，平均(62.4±11.3)岁。有吸烟史者26例(43.3%)，有高血压病史者36例(60.0%)，高血脂22例(36.7%)，糖尿病12例(20.0%)。入院时平均心率(78±18)次/min，收缩压(125±18)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血肌酐平均为(9.9±5.0)g/L。

2.2 H-FABP的峰值及达峰时间 H-FABP的达峰时间为4～8 h，平均峰值为(59.4±23.1)μg/L。

2.3 H-FABP峰值水平与GRACE危险评分的相关性 60例患者的GRACE危险评分平均为(134±55)分。Pearson直线相关分析显示，急性心肌梗死患者H-FABP峰值水平与GRACE评分呈正相关(r=0.701，P<0.05，见图1)。

3 讨论

急性心肌梗死是在原有冠状动脉病变基础上发生的血供急剧减少或中断，导致心肌急性缺血坏死[4]。如何从急性心肌梗死患者中快速识别高危患者，采取合理有效的治疗方案，对于改善患者预后非常重要。近年来临床采用GRACE危险评分系统、心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分系统、CADILLAC危险评分等评估STEMI患者的预后。本研究采用GRACE危险评分是因为其应用范围最广，对于预测患者住院期间及出院后6个月、1年的心血管事件风险方面优于其他评分系统[5]。Elbarouni等[6]在一个大样本研究中观察GRACE评分对各种类型ACS患者死亡的预测价值，发现GRACE危险评分可以准确区分ACS的高危和低危患者。de Araujo Goncalves等[7]研究发现，GRACE危险评分和PURSUIT危险评分较TIMI评分更准确。GRACE危险评分将患者分为低危、中危、高危组，评分越高，患者危险程度越高，发生主要不良心血管事件的几率越大[8]，越有必要尽快行血运重建术，以减少主要不良心血管事件的发生，改善患者预后。GRACE危险评分不同于其他危险评分系统，其研究的人群是源于多国的注册研究，排除标准很少，在临床的应用范围更广，而且其参数比较容易从一些常规的检查中获得，应用网上计算器可以很容易得出结论。

H-FABP是近年发现的新型心肌标志物，是心肌细胞质中含量最丰富的蛋白质之一，约占心肌全部可溶性蛋白的4%～8%，心肌细胞质与血液中的比值为200 000∶1[9]。H-FABP主要参与心肌细胞内脂肪酸的摄取、转运。急性心肌梗死发生后，H-FABP从损伤的心肌细胞释放到组织间隙，随后迅速进入到外周血液循环中，这个过程约2 h，当心肌坏死发生后4～8 h H-FABP的释放水平达高峰，24 h时H-FABP恢复到基线水平[10]。本组患者的H-FABP达峰时间为4～8 h，与文献报道相同。

表1 GRACE危险评分标准(分)

注：将GRACE危险评分相加得出总分，<85分为低危，85～133分为中危，>133分为高危

图1 STEMI患者H-FABP峰值水平与GRACE危险评分相关性的散点图

Figure1 Correlation scatterplot between H-FABP peak level and GRACE risk score in patients with STEMI

根据H-FABP的心脏特异性高、心肌损伤后早期释放入血的特点，目前大部分研究多集中于其对心肌损伤的早期诊断价值。近几年，国外一些研究发现H-FABP可预测ACS患者的预后。Kilcullen等[11]和O′ Donoghue等[12]研究发现，H-FABP可独立于临床危险因素、肌钙蛋白变化及其他生物标志物来判断预后，特别是对肌钙蛋白未升高的患者H-FABP可独立预测其长期不良事件。McCann等[13]跟踪随访了291例急性心肌梗死患者，发现发病后1年有9.8%的患者死亡或再发心肌梗死，结合临床危险因素和其他心脏标志物进行回归分析发现，升高的H-FABP和升高的肌钙蛋白T、NT-proBNP峰值一样，是预测不良事件的独立预测因子。本研究以急性心肌梗死患者为对象，排除了可影响H-FABP水平的多种因素，多次抽血以检测H-FABP的峰值，发现H-FABP的峰值水平与患者入院时GRACE危险评分呈正相关，体现了H-FABP水平与GRACE评分的一致性，这提示在STEMI患者发病早期，H-FABP可作为补充信息以辅助临床医师判断患者预后。

本研究样本量较少，有待于扩大样本量来证实以上观点。目前H-FABP的检测还没有在临床普及，大规模正常人群的参考值尚未制定[14]，检测方法及检测试剂的不同会造成检测结果存在很大差异；目前临床上有一些可以快速检测的仪器出现，但是化验成本较高，不适宜基层医院推广，这些问题尚待时日解决。

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11 Kilcullen N,Viswanathan K,Das R,et al.Heart-type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality after acute coronary syndrome and identifies high-risk patients across the range of troponin values[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(21):2061-2067.

12 O′ Donoghue M,de Lemos JA,Morrow DA,et al.Prognostic utility of heart-type fatty acid binding protein in patients with acute coronary syndromes[J].Circulation,2006(114):550-557.

13 McCann CJ,Glover BM,Menown IB,et al.Prognostic value of a multimarker approach for patients presenting to hospital with acute chest pain[J].Am J Cardiol,2009,103(1):22-28.

14 陈章强，洪浪，王洪，等.急性冠脉综合征患者血浆心型脂肪酸结合蛋白水平变化及其临床意义[J].中国全科医学，2010，13(11)：3731.