RSNA2012乳腺影像学

汤翔宇，李嫣，胡玉娜，马丽娅，吴维，夏黎明

笔者对本次大会中乳腺方面的主要进展按不同成像技术介绍如下。

乳腺MRI

乳腺MRI具有极大的潜力，目前仍是乳腺影像学检查的重要释疑手段。

1.乳腺MRI筛查

在MRI技术方面，乳腺专题重点突出了本次RSNA大会的主题——患者第一，学者们试图选用一种对患者伤害更小、更加经济、敏感度更高的模式对乳腺病变进行筛查。Schrading等比较了不同影像学方法筛查女性乳腺癌的优势，通过队列研究发现使用乳腺MRI较乳腺X线摄片及超声对肿瘤检测有着更高的病灶检出率（5.4／1000）。Wengert等引入一种新 MRI技术（Dixon技术）进行乳腺容积测量。一次采集获得2组独立图像数据，一组代表脂肪成分，一组代表纤维腺体组织。利用全自动分段分区法得到脂肪和纤维腺体组织两个可区分的簇群，自动计算乳腺容积、脂肪组织的百分比、纤维腺体的百分比。结果发现乳腺平均密度百分比为1.6%～61.9%，乳腺密度百分比与脂肪容积、纤维腺体组织容积有着明显的相关性。MRI Dixon技术能对乳腺密度提供可靠、可重复性的评估，对乳腺癌风险进行有效评估。Schnall等研究发现快速磁共振序列TWIST不仅对乳腺病灶特征的诊断准确性较VIBE（3D GER）序列要高，而且检查时间明显缩短。傅里叶转化SWIFT技术是一种静态快速乳腺MRI方法，可以得到时间和空间分辨力更高的图像。Nelson等进一步研究认为，SWIFT成像的高分辨力、高成像速度和低噪声使得它成为一种潜在的低耗费的MRI乳腺癌筛查方法。Losio等比较了快速与常规标准乳腺MRI扫描，发现快速乳腺MRI序列[DWI及动脉早期成像（相当于动态增强后的第一个时相）]与标准MRI序列[T2WI和普通增强（相当于动态增强后的第5个时相）]比较，可以增加阳性预测值，因为可以定量分析病灶的扩散值和灌注值，而且扫描时间缩短。TTE（time to enhancement）是乳腺良恶性病变一个很重要的鉴别点，可以增加检查的特异性和敏感性。Mus等试图在2min内对乳腺进行MRI筛查，通过与增强曲线分析对比，发现超快速MRI可以评价病灶的TTE和形态，而且缩短了扫描时间，因此，这种低成本的方法可以用作乳腺MRI筛查。Pediconi等研究发现DWI（检测病灶密度）联合T2－检测病灶形态和体积（iterative decomposition of water and fat with echo asymmetric and least－squares estimation，IDEAL）序列在评价新辅助化疗反应方面可以获得与对比增强MRI相似的敏感度和特异度；除此之外，ADC值的测量在鉴别治疗早期患者有无反应方面非常有用。Domenig等采用基于BI－RADS的3T增强MRI和DWI，避免了单用3T增强MRI中1／3病灶的活检，并且不会漏掉任何恶性病灶，使得乳腺癌的诊断准确性得到明显的提高。

月经周期的不同阶段乳腺腺体的增生程度不同，内源性和外源性的内分泌因素均可能导致乳腺的血流变化从而导致乳腺MRI的不同表现。为了在月经周期中选择合适的乳腺MRI筛查时间，Dontchos等研究了绝经前女性的月经周期对乳腺MRI表现的影响。实验记录了243例绝经前女性乳腺MRI表现、BIRADS分级、活检阳性率和肿瘤发生率，然后按照月经周期的卵泡期（0～15d）、黄体期（16～35d）和不同周（0～7d、8～15d、16～23d、24～35d）进行比较。发现卵泡期和黄体期各个参数间差异均无显著性意义。提示乳腺MRI表现受月经周期影响不大，故认为筛查性的乳腺MRI检查可以在月经周期的任意时间进行。

2.MRI对乳腺癌治疗前后的监测

对于术前诊断为导管原位癌的患者，利用MRI上肿块强化表现可以发现未预测到的侵袭性导管癌。接受术前乳腺MRI检查的患者有更低的切除区域外肿瘤阳性率。穿刺证实的乳腺导管原位癌患者术前磁共振检查可有助于优化治疗。在过去的十年中诊断为乳腺癌的患者对侧乳腺预防性切除（CPM）率明显增加，这些人群中乳腺MRI的应用率也增加了，有学者认为是乳腺MRI应用导致了CPM的增加，Rahbar等尝试寻找究竟是患者的因素还是MRI的应用导致CPM的应用。通过研究发现，主要是患者自身的因素导致患者采取CPM，与阳性的MRI检查结果相比，年轻、乳腺密度高、导管内原位癌及有乳腺癌家族史的患者与CPM的相关性更高。

双侧附件切除（BSO）使携带BRCA1／2突变基因的女性患乳腺癌的风险率降低50%，这一类女性患者每年筛查主要使用MRI和钼靶。DeLeo等通过对比BSO前后乳腺的MRI表现，发现BSO后MRI增强扫描时正常腺体的强化度（BG）显著减低，乳腺纤维腺体体积（FG）在BSO前后差异无统计学意义。术后BG的改变可以作为一种风险评估的参考值。相对于未患乳腺癌者，5例BSO术后仍患乳腺癌的患者，手术前后FG和BG都有较高的趋势，提示较高的FG和BG可能与乳腺癌进展风险相关。

D′Alessio等发现所有免疫组化表现为“三阴性”的乳腺癌与病理反应相关，83%HER2阳性的肿瘤与病理反应相关。因此，MRI可有效监测“三阴性”或 HER2阳性乳腺癌患者的NAC治疗效果；还发现MRI上因强化而检出的病变都能在外科手术标本中再现，并且发现了被钼靶筛查漏掉的癌灶。乳腺癌患者NAC后行DCE－MRI，发现药代动力学参数 Ktrans、Kep、vp可有效预估NAC后患者的反应。Drisis使用DCEMRI的参数（肿瘤的最大径及药代动力学参数）评估了91例接受NAC治疗的局灶性进展期乳腺癌患者不同免疫组化亚群对NAC的反应，结果显示DCE－MRI对于“三阴性”和HER2阳性的亚群有着潜在的预估和监测作用，而对于ER＋／HER2－的亚群则效果欠佳。Parsian等采用量化MRI预测使用佐剂化疗后乳腺癌出现的病理反应，发现对比剂动态增强以及量化DWI可以反映治疗中期的病理反应，并且最小表观扩散系数（ADC）是反映病理反应的最佳指标。这些结果表明MRI可以反映接受化疗患者早期治疗的效果，从而保证了能在更大的前瞻性实验中作进一步研究。Budreau等对30例乳腺癌患者化疗前后行DCE－MRI检查，通过计算机提取乳腺病灶的ROC分析特征参数来评价化疗药的效果。与化疗前相比，化疗后乳腺癌灶的LDA、BANN、AUC、达峰时间和摄取率差异有统计学意义。这一结果表明LAD、BANN以及一些血流动力学特征参数均能评估患者的化疗反应。

Lipson等对9例进行过超声聚焦消融的乳腺癌患者行多参数MRI增强扫描，没有发现强化，然后对消融过的组织进行外科切除病检显示在坏死组织周围5mm的正常组织内没有残余的癌组织，因此MRI引导的高分辨力局部病灶超声聚焦治疗是一种治疗乳腺癌的非侵入性方式。Dania等比较乳腺肿瘤的磁共振表现，发现乳腺MRI图像特征可以作为乳腺癌复发的预测性指标，有多发病灶的和病灶较大的复发率明显要高。尤其是将这种MRI特征运用到LDA（线性判别分析）模型中，这种肿瘤特征可以预测由oncotype DX实验决定的复发率类别。

3.MRI新技术的应用价值

乳腺fMRI研究仍然集中于DWI和MRS。

Patlas等讨论了表观扩散系数值（ADC）是否可以做为乳腺癌预后的一种预测因子，发现ADC值与进展期乳腺癌的预后没有明显相关性。该团队也研究了3T磁共振动态增强MRI（DCE－MRI）联合ADC值对于鉴别乳腺可疑病变良恶性方面的作用。运用ADC阈值相对单纯DCE成像可提高诊断特异性及总阳性预测值。DWI定量ADC图是一种有价值的、非侵入性的评价乳腺癌患者新辅化疗疗效的生物指标。Giuliano等尝试用ADC作为定量参数进行肿瘤的病理分期，发现其与组织病理的预后相关。Middleton继以往研究进一步证实DWI可以通过无创性的测量腋窝淋巴结的ADC值来分辨良性与转移淋巴结。

Mizukoshi等研究发现不管是离子型还是非离子型对比剂都会降低MRS检查时total CHo的浓度、放大Cho峰的宽度，这两种对比剂对Cho峰的影响差异没有显著性意义。Montemezzi等比较不同场强乳腺MRI，发现3T磁共振磁场的均匀性较1.5T磁共振有所下降，然而提高了Cho显示的信噪比，但是总Cho浓度和肿瘤恶性程度间的相关性还有待研究。

7TMRI：Stehouwer等首次用专门的7TMRI机及乳腺线圈对怀疑乳腺癌的患者进行临床研究。所有的恶性病灶由两位观察者用BI－RADS－MRI标准进行评分，结果显示7TMR乳腺高分辨力图像确实增强了医师对病灶诊断的把握。

乳腺超声

1.超声弹性成像

本次大会乳腺超声成像主要集中在Shear波（剪切波）弹性成像。这是一个相对较新的超声成像技术，能帮助鉴别乳腺良恶性病变。Share波弹性成像上的定量硬度V值为影像医师提供了更多的信息来帮助鉴别和分析一系列乳腺病变。乳腺实时弹性图RTE利用对组织的激励及复杂的算法来评估弹性，基于组织获得的定量分数或定量值区分良、恶性病灶，诊断准确性高，可以使非典型肿瘤的诊断准确性提高，包括BI－RADS分级为良性病灶者。弹性分数3与4之间作为明确的截断，真阴性预测值超过90%。对于侵袭性癌，RTE清楚地显示周围浸润，提高容积测量的准确性。弹性分数已被引入新的BIRADS中，提高肿瘤早期活检率。在日常实践中，这会减少活检次数并延长良性病灶的随访周期。弹性图必将成为所有局灶性病变评估的一部分。Chang等研究剪切波弹性图SWE上的最硬值与肿瘤受体状态、大小、组织学和分级之间的相关性；按组织学亚型分类，浸润导管型、小叶型、混合导管小叶型、乳头性、化生性、粘蛋白性、微乳头性和大汗腺癌在组织学上Shear波弹性图SWE上的最硬值间无统计学差异。HER2阳性和“三阴性”肿块显示的平均弹性值较ER＋／HER2阴性高，当所有亚型按肿瘤大小、组织学分级比较时，肿瘤小于2.5cm的组中ER＋／HER2的平均弹性值明显低于HER2阳性和“三阴性”者。多元线性回归分析表明浸润性导管癌的肿瘤大小和组织学分级对于平均弹性值而言是独立的因素，而ER阳性的分级则与Ⅲ级浸润性导管癌的SWE图上平均弹性值呈负相关。

Kim等评估超声弹性成像对于影像医师区分良恶性复杂囊性乳腺肿块并作出活检决定的准确性的影响。对于复杂囊性乳腺肿块，超声联合弹性成像可提高鉴别良恶性肿块的准确性并做出活检决定的特异性。当B超提示的复杂囊性肿块弹性图无硬度时，可建议随访而避免不必要的活检。Yi使用超声弹性成像评估浸润性乳腺癌患者原发肿瘤的弹性能否预估淋巴结的转移。淋巴结转移阳性的乳腺癌灶的平均弹性分数较淋巴结转移阴性的乳腺癌灶要高。弹性分数为4或5的淋巴结转移风险高于分数为2或3的淋巴结。

2.超声与钼钯的对比

近期乳腺钼靶检查为阴性而出现新的可感知的乳腺肿块时，靶向超声明显优于重复的乳腺钼靶检查，重复的乳腺钼靶检查很少能显示肿块区域的改变。当乳腺钼靶检出恶性病变时，超声检查能检出100%的病变。提示在Ⅰ型和Ⅱ型乳腺密度的妇女中钼靶能发现可感知的乳癌；在确诊可感知的恶性病变和检出钼靶漏诊的病变方面，超声检查精确性更高。

3.超声引导的介入治疗

乳腺超声引导介入治疗方面也有较多的研究。在可行情况下，由于具有更高的精准性，超声引导是优于“触诊引导”乳腺穿刺的，并且由于患者更舒适、速度更快以及成本更低而优于立体定向或MRI引导。如果在乳房X线筛查中检测到病变而要求活检时，确定超声所示病变与乳腺X线一致是很重要的。Youk等对超声引导下14号空针穿刺活检术（CNB）与外科组织切片技术对乳腺癌患者不同免疫组化亚群的检测能力进行比较，发现超声引导下的CNB与外科切片技术在受体状态的诊断上具有较高的一致性；当病变在乳腺X光片上不可见，而超声提示混合性回声以及腋窝淋巴结存在转移时，这种一致性更高。与乳腺癌腋窝转移淋巴结穿刺的准确性比较，超声引导下腋窝淋巴结活检的敏感性明显要高一些，因此建议将此技术用于对术前腋窝淋巴结的分期。

自动化乳腺超声（ABUS）在诊断上可作为手持即时超声（HH－SLUS）的替代工具。ABUS可以很好地探测到乳腺 MRI检测到的可疑病灶。因此，ABUS相对于HH－SLUS来说可以减少费用及节约时间，而且在选择活检引导方法（US还是MRI）时可以提供帮助。Brem等研究发现，在钼靶筛查中对于BI－RADS评价为1级或2级的乳腺病灶，3D自动化乳腺超声作为乳腺钼靶的助手，能在早期阶段发现无症状致密型乳腺妇女的淋巴结阴性的侵袭性乳腺癌。与单独用钼靶相比，US联合钼靶能在早期阶段检出淋巴结阴性的侵袭性乳癌。Saad等用AUBS对钼钯显示为致密型乳腺的妇女进行为期两年的筛查随访，年度乳癌检出率为4.8%，与普通的乳腺超声检查中乳癌检出率相似。Choi等讨论了良性囊肿在ABUS中的特征性表现，在绝大多数囊肿中都可观察到的回声“白墙”很可能作为一个良性病变的特征性标志，从而避免患者因为非单纯性囊肿而回访。在乳腺扫描计划中，ABUS联合FFDM（全视野数字钼靶）在没有增加召回率的前提下，明显增加了乳癌的检出率。

X线、CT乳腺成像

1.双能X线

对比双能乳腺X线成像包括标准低能（22～33KVp）数字X线摄影中的侧斜位及上下正位投照和静脉注射非离子型对比剂后高能（44～49KVp）投照。在检测乳腺癌及分期方面的价值，认为对比增强双能数字乳腺摄影是乳腺成像的一个有前景的工具，它提高了标准乳腺摄影的特异性，并提供了一种简单、快速检出病灶并进行分期的方式，其功能不逊于MRI。D′Alessio等对40例死尸的乳腺行高低能量X线成像，首先用双能X线成像时乳腺密度厚度计算出体积，然后通过对乳腺化学分解后物质含量与模体对比的方法计算出乳腺体积，通过对比发现双能X线成像可以用来准确的测量乳腺腺体的体积。

2.钼钯

Rauch等认为ER阴性乳腺癌患者的肿块更可能为高级别肿瘤伴粉刺样坏死，在钼钯上更可能表现为不均质线状和线性分支样钙化，在超声上更可能表现为大体积的肿块伴声影。ER阴性较ER阳性患者更可能表现为多灶性、多中心性，并且乳腺切除率会更高。

3.乳腺断层摄影

D′Alessio等比较数字乳腺断层摄影、常规乳腺钼靶成像、超声及MRI对乳腺肿瘤体积的测量。DBT较其他成像方法测量肿块体积更准确。另外，DBT测量包括肿块的毛刺，更接近最终病理标本的测量结果。这可能是由于DBT较2D成像有更少的组织重叠和更清晰的病灶可见性。DTB的使用可以使外科手术更优化，更有利于治疗计划的制定。Kalra等比较DBT联合全景钼靶（FFDM）与单独FFDM在临床筛查实践中的诊断时间。DBT联合FFDM诊断时间为1分56秒，而FFDM为1分08秒，差异具有统计学意义。Chan等研究微钙化簇（MCs）的检出与DBT的扫描角度、角度增量和投照数目的相关性，显示窄角度的DBT能提供对微钙化簇更高的检出敏感性和显示率。Shin对比单角度DBT及双角度FFDM，在乳腺病变的检测及特征方面，单角度DBT可与双角度FFDM在诊断方面相提并论；在密度较高的乳腺，单角度DBT的检测水平显著优于双角度的FFDM。

4.CT

乳腺CT成像的研究较少，主要在两个方面：①乳腺CT灌注显示乳癌病灶表现为更高的BV（血容量）均值和峰值、BF（血流）均值和更低的MTT（平均廓清时间）者预后更差。②与传统影像相比，Micro－CT提高了检出阳性标本边界的敏感性。多平面Micro－CT图像提供了改善的标本边界分析。

乳腺核医学成像及分子影像学

乳腺对于原发乳癌的分期，与传统影像相比，全剂量静脉注射对比剂增强的FDG PET－CT对转移瘤灶和并发肿瘤有更高的检出率，在原发乳癌患者中，FDG PET－CT可能成为基本的分期方法。乳癌病人PET－CT的双示踪剂11C胆碱和18FFDG对于肿瘤轮廓和侵袭性的评价中，11C胆碱PET－CT能改善肿瘤轮廓的显示，并反映肿瘤的侵袭性。在发现乳癌病例淋巴结转移方面，正电子发射钼靶成像（positron emission mammography，PEM）对于腋窝淋巴结的定性分析有着高度的特异性但是中度敏感性。半定量的病变背景比（lesion to background ratio，LBR）在确诊肿瘤方面可能也很有价值，可显示小至1mm的转移灶。尽管俯卧位乳癌18F－FDG PET／MRI融合成像较PET／MRI融合成像的精确性相对要差，但和俯卧位PET／多期增强CT和MRI相比，显示出明显增高的敏感度和较MRI更高的特异度。

乳腺癌患者的骨转移较多发生在中轴骨上，单见于周围骨的转移灶非常罕见，所以周围骨转移的概率取决于中轴骨的程度。因此，中轴骨的评价对于骨转移瘤的分期应该是足够的。目前PET／CT方案能够为乳癌的骨转移瘤分期提供足够的评估。新辅助化疗代谢无反应（Metabolic non－responders after NAC）者，在术后随访中，显示高的病理学完整反应（pathological complete response）和低的无病生存率。PDG PET／CT在评价新辅助化疗的疗效和局部晚期乳癌患者的处理方面是有用的。

用于近红外光谱成像（near－infrared spectroscopy，NIRS）重建的散射评估能够从数字乳腺体层摄影中得到，并同时提高近红外光谱成像的精确度，简化多模式系统设计。Michaelsen等研究结果显示极度致密与脂肪化的乳腺在散射参数上明显不同。当重建近红外光谱成像数据时，通过应用之前的空间和灰阶信息，能开发组织性质图。相对于现在的钼靶，凭借来自近红外光谱成像及其与数字乳腺融合摄影的额外的生理学信息，可以提高本系统的敏感度和特异度。Mastanduno等使用动态增强MRI引导的近红外光谱成像，能够量化强化区域的血红蛋白、氧合和散射，潜在地提高MRI乳腺检查的特异度和降低活检数量。

计算机辅助诊断

为了预估在钼靶筛查之后活检真假阳性的可能，Kontos等尝试开发一种计算机自动提取病灶和腺体实质特征以进行分类的模式，通过回顾性分析10187例经活检证实为乳腺癌的钼钯影像特征，包括病灶数目、钙化与肿块、平均乳腺组织容积、平均密度容积等，发现计算机提取钼靶特征对于预测活检真假阳性有一定价值。说明基于影像和临床表现的预估模型对于评估假阳性活检的风险是可行的，以减少不必要活检的次数。Yi使用Kaplan－Meier方法和Cox风险概率模型研究行NAC的乳腺癌患者DCE－MRI变量与总体生存率（OS）和无病生存率（DFS）之间的关系，发现有着较高的残余廓清成分组的3年OS较低残余廓清成分组低。得出结论，NAC治疗后较高的残余廓清成分和较大的肿瘤体积是预后较差的OS和DFS的独立预测因素。Muramatsu使用多维度和线性回归模型进行相似度测度来筛选乳腺肿块图像。与多维尺度分析（MDS）特征一致的线性参数可以提供新的但关联度更小的空间元件，这些可能会对相似度的测量有更好的评估。新的相似度的测量在选择相似图像上可以为诊断提供帮助。