腹膜后腹腔镜离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(附22例报告)

陈雪松，唐怡涛，黄志勇，陈力行

(深圳市石岩人民医院，广东 深圳，518108)

2008年5月至2012年7月，我院在腹腔镜技术较成熟的条件下，采用经腹膜后途径行腹腔镜离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22例患者中男13例，女9例;15～33岁，平均18岁。左侧12例，右侧10例。患者均有不同程度患侧腰背部胀痛史，其中4例合并泌尿系感染史，间断发热;2例为体检发现。术前均行彩超、IVU、CT、逆行造影，部分患者行MRU 检查。患肾轻度积水4例，中度积水13例，重度积水5例。继发肾盂内结石2例，结石直径均小于1 cm。

1.2 手术方法 均全麻，患者取健侧卧位。后腹腔空间、气腹建立方法参见文献［1］。清除腹膜外多余的脂肪组织，纵行切开Gerota 筋膜，分离肾周脂肪，暴露肾下极，以腰大肌外缘、肾下极为标志，保护肾后动脉，显露扩张的肾盂及输尿管上段，明确狭窄部位及狭窄原因。弧形裁剪扩张的肾盂，使肾盂口呈漏斗状，于病变近侧肾盂最低点向上剪裁，于输尿管外侧纵行剪开肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)，继续向下越过狭窄部位剪开输尿管壁1.5～2.0 cm，保持肾盂输尿管内侧相连，先用4-0 可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管剪开处下角吻合固定，再完成肾盂输尿管的剩余剪裁，避免输尿管扭曲。连续吻合后壁及剪裁后的肾盂，在亲水导丝引导下置入F6 双J 管，间断缝合前壁。本组2例异位血管供血范围较小，予以结扎离断;1例纤维束压迫，予以电钩离断。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，留置腹膜后引流管，关闭切口。术后处理:腹膜后引流管留置3～5 d，无明显液体引出2 d 后拔除;导尿管保留5～7 d;双J管留置4 周后经膀胱镜取出。合并肾结石的患者，1例术中切开肾盂后取出，另1例于术后4 周行体外冲击波碎石术。

2 结 果

22例手术均获成功，无一例中转开放手术。手术时间平均(150 ±12.6)min，术中出血量平均(60±10.7)ml，术后平均住院(6.5 ±1.5)d。围手术期无出血、漏尿、发热等并发症发生。随访3～24 个月，患者腰痛症状消失，彩超、IVU 检查手术侧UPJ吻合口无狭窄，肾积水较术前明显减轻，肾盂输尿管排尿功能好。

3 讨论

UPJO 病因复杂，UPJ 狭窄与功能性梗阻是两个主要原因，而高位开口、异常血管、粘连带等可能是肾盂扩张后的继发改变。随着病理研究的深入，发现不同原因引发的UPJO 病理改变相似，光镜、电镜下显示受累部位管壁肌层平滑肌间堆积大量纤维结缔组织，导致肌层相互分离，肌层发育缺陷，阻碍了细胞的信息传递，使UPJ 平滑肌出现功能性障碍，由此认为，肌层发育缺陷是引起UPJO 的主要病因［2］。

UPJO 治疗方式的选择与其病因病理改变关系密切，且关系到预后。目前治疗方法多样，包括顺行或逆行肾盂内切开术或扩张术、肾盂成形术等。不论顺行或逆行肾盂内切开术或扩张术，抑或连续性肾盂成形术，如V-Y 肾盂成形术、螺旋瓣、垂直瓣术式等，由于未切除病变部位，术后肾盂排空功能欠佳，部分患者疗效欠佳［3］。而离断性Anderson-Hynes 肾盂成形术不仅切除了器质性梗阻性病变，同时尽量修剪扩大的肾盂，解决了神经肌肉传导不良的问题，自1949年Anderson 及Hynes 报道此术式治疗UPJO 以来，其成功率＞90%，被认为是治疗UPJO 的“金标准”［4］。

随着腹腔镜设备的不断完善、术者技术水平的日趋成熟，腹腔镜下Anderson-Hynes 肾盂成形术已得到广泛应用［5］，其成功率及远期效果与开放手术相当，而手术创伤明显小于开放手术，术后康复快，对患者影响小。腹腔镜下肾盂成形术手术入路分为经腹腔与经后腹腔。1993年Kavoblssi 报道首例经腹腔入路腹腔镜肾盂成形术，随着此术式的不断完善，手术入路也由经腹腔途径逐渐过渡至泌尿外科医生熟悉的腹膜后途径。腹膜后入路更符合泌尿外科的手术原则，空间虽较小，但对于腔内缝合、打结等操作无明显影响，最大限度地避免了腹腔内并发症的发生。

通过本组22例患者的治疗，我们体会，腹腔镜下Anderson-Hynes 离断性肾盂成形术实际是开放手术在腹腔镜下的复制。手术重点与难点在于分离、剪裁、置管、缝合等步骤。(1)充分暴露术野。清理腹膜外脂肪、肾周脂肪，充分暴露肾脏中下极、肾盂、输尿管上段。开展初期或术中腹膜破裂时，考虑增加5 mm Trocar 通道、挑起肾下极，利于术野的暴露。同时第4 通道的建立，缝合时协助提起后壁缝线，利于快速、精准缝合。(2)保护肾盂血供、避免术后吻合口漏尿。沿肾盂外间隙以钝性为主分离肾盂及输尿管上段，避免过度游离影响吻合口血供，防止术后漏尿。钝性分离可更好地保护肾后动脉，避免术中大出血。(3)于病变近侧肾盂最低点向上剪裁，使肾盂口呈喇叭状，剪裁后的肾盂前后瓣分别留约1.5 cm，利于术后尿液引流及扩张肾盂的整形。于输尿管外侧纵行剪开UPJ 病变部位及输尿管壁，用吸收线将肾盂瓣下角与输尿管剪开处下角吻合固定，保留肾盂输尿管相连，完成剩余剪裁，可避免输尿管扭曲［6］。(4)迷走血管可先观察其供血范围。如供血范围小，可结扎离断;如供血范围大，可离断肾盂后将肾盂置于血管对侧再行端端吻合［7］。(5)吻合时遵循开放手术原则，最低位无张力吻合。吻合是最关键的步骤。我们采用“2 针线法”，即肾盂瓣下角与输尿管剪开处下角吻合固定线(A 针线)预留，再置入B 针线缝合固定输尿管顶端于肾盂后壁适当位置，提起B 针线翻转暴露吻合口后壁，用A针线连续缝合吻合口后壁，再用B 针线吻合剪裁后的肾盂，连续缝合每两针锁边一次，可缩短缝合时间，又可防止收线过紧导致的吻合口狭窄［8］。前壁间断吻合。(6)双J 管的置入借鉴腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石及经皮肾镜取石术的置管经验［1，9］，先通过吸引器通道置入亲水导丝，在导丝引导下用推进管将双J 管置入输尿管膀胱内，再将上端用分离钳送入肾内，可顺利置管。(7)避免漏尿。尿漏的原因与缝合技术、双J 管放置是否到位及吻合口以下输尿管是否通畅有关。

随着腹腔镜设备的普及及术者技术水平的不断提高，腹腔镜离断性肾盂成形术的手术时间已接近或短于开放手术，并具有微创、安全、有效、术后康复快等优点，有望逐步取代开放手术。

［1］陈雪松，潘卫兵，谢礼仁.后腹腔镜治疗输尿管中上段结石32例报告［J］.中国内镜杂志，2008，14(12):1324-1328.

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