腹腔镜联合胃镜治疗胃底部间质瘤32例报告

高红雷，孙作成，徐文广

(1.潍坊医学院，山东 潍坊，261053;2.潍坊市人民医院)

胃肠道间质瘤是发生于消化道的少见肿瘤，发生率为1/10万～2/20万［1］，属间叶肿瘤。胃是多发部位之一［2］，2011版中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识认为，手术能完整切除且不严重影响相关脏器功能时，可首选手术切除。随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术成为治疗胃间质瘤的主要方法，但对于体积较小、位于胃底部、靠近贲门处的特殊肿瘤，单纯腹腔镜治疗较困难，局部切除可造成术后胃腔狭窄。因而腹腔镜联合胃镜则显示出独特的优势。2009年12月至2012年2月潍坊市人民医院采用腹腔镜联合胃镜治疗32例胃底部间质瘤患者，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例患者中男20例，女12例;34～70岁，平均(47.6±5.7)岁，临床症状主要为上腹部隐痛不适、恶心、返酸、黑便等消化道症状，2例为体检发现。患者术前均行胃镜、超声胃镜、CT检查，边界清，未发现有胃溃疡及胃癌，拟诊为胃间质瘤，肿瘤位于胃底部前壁23例、胃底后壁7例、胃底邻近贲门处2例，术前均无明确病理学诊断。3例合并高血压，1例合并糖尿病，术前血压、血糖均控制良好;无手术禁忌证。

1.2 术前准备 完善三大常规、乙肝五项、HIV、大生化、CEA、心电图、胸部正侧位片、肝胆胰脾双肾彩超等辅助检查，排除转移。评估患者围手术期情况，纠正脱水与电解质平衡失调;纠正贫血及低血浆蛋白，术前血红蛋白以不低于10 g/L为宜;反酸、嗳气严重的患者，术前应用制酸类药物，以减轻症状;便秘的患者，应予以缓泻药物。无明显手术禁忌证，术前与患者谈话，详细告知手术机制与步骤，以缓解患者疑虑。术前常规禁饮食，清洁肠道，留置胃管、导尿管，标记手术部位。

1.3 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，右侧抬高30度，头高脚低，双腿分开外展，“大”字形，术者立于患者两腿间。脐下缘为观察孔，建立 CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg。切开皮肤约10 mm，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔。于左锁骨中线肋缘下3 cm处(根据肿瘤位置稍作调整)穿刺12 mm Trocar作为主操作孔;于剑突下5 cm腹白线左侧1 cm处穿刺10 mm Trocar，作为辅助操作孔，分别置入超声刀、肠钳。用超声刀切开胃结肠韧带，沿左侧用超声刀切断脾胃韧带直至贲门左侧，分离钳挑起肝左叶，显露小网膜，超声刀切开小网膜直至贲门右侧，将整个胃底游离满意后，经口置入胃镜观察胃内病变，根据术前胃镜及超声内镜进行初步定位，改变胃镜的位置及角度，施行胃镜定位及腹腔镜术者于胃壁内外相互配合，通过器械挤压胃壁，并在腹腔镜电视图像中观看由胃腔内透出的光亮，准确定位肿瘤位置。

肿瘤位于胃底部前壁23例、胃底邻近贲门处2例。用丝线或电刀于肿瘤边缘标记，用抓钳提起丝线，距肿瘤边缘1 cm处预置切割闭合器(TYCO-Endo GIA)，根据肿物直径选择不同型号的钉匣，避免切割胃管及损伤胃镜;同时胃镜于胃腔内实时观察、调整切割缘位置。胃底靠近贲门的肿瘤，切割缝合器以胃镜作为边界，利用胃镜对胃壁的支撑作用，避免切除胃壁过多、损伤贲门，确保肿瘤完整切除且胃腔无狭窄。

肿瘤位于胃底后壁7例。用电刀切开肿瘤对应的胃前壁，胃腔内用丝线标记肿瘤上下极，抓钳提起丝线将肿瘤经胃前壁切口提出胃腔外，用切割闭合器(TYCO-Endo GIA)于肿瘤基底行胃部分切除术，检查出血，用3-0可吸收缝线缝合胃前壁切开处或使用切割缝合器闭合胃前壁。

腹腔镜结合胃镜分别于腹腔内、胃腔内观察切割缘有无出血，出血处予以电凝或缝扎止血。切除标本置入标本袋内，于主操作孔取出，肿瘤较大时可扩大操作孔取出，温生理盐水冲洗腹腔，常规留置双套管冲洗引流管一根，标本送病理检查。

2 结果

32例均成功完成腹腔镜联合胃镜肿瘤切除术，术中探查未见腹腔转移，无肿瘤破裂及中转开腹。手术时间平均(81.4±25.7)min;术中出血量平均(38.2±16.1)ml;肠道功能恢复时间平均(34.6±3.8)h，进食时间平均(58.6±10.8)h，术后开始进清流食并逐渐过渡至流食，避免剧烈咳嗽，术后平均住院(4.6±1.3)d。术后病理发现梭形细胞，镜下均未发现癌细胞，切缘均为阴性，免疫组化结果:CD117均呈阳性，CD34阳性8例。根据 Fletcher等［3］提出的基于肿瘤大小及核分裂数的间质瘤危险分级标准，将标本分为极低度风险(肿瘤最大直径＜2 cm，核分裂像＜5个/50HPF)21例，低度风险(肿瘤最大直径2～5 cm，核分裂像＜5个/50HPF)11例，无高度风险病例。均未发生腹腔感染、吻合口狭窄、破裂、缺血坏死、漏及切口感染等并发症，1例出现轻度胃瘫，保守治疗1个月后恢复。术后3个月行胃镜及钡餐造影，无胃腔狭窄发生。平均随访(14.8±3.4)个月，X 线、B超及 CT检查均未发现肿瘤复发及远处转移。

3 讨论

胃间质瘤多发生于胃体及胃底，男女发病率及临床表现差异较大［4］，早期胃间质瘤通常无症状，部分有上腹痛、反酸、黑便等非特异性症状，肿物较大时可触及腹部包块，肿瘤破溃可引起消化道出血。诊断主要依赖电子胃镜、上消化道钡餐、超声内镜等，超声内镜对明确肿瘤大小、累及层次、浸润范围及深度有较大帮助［5］，可发现直径2 cm以下的肿瘤，通过内镜检查可排除胃癌的可能。最终确诊需依靠术后病理切片检查及免疫组化结果。胃肠间质瘤对传统放疗、化疗并不敏感，外科手术切除仍是首选治疗方法［6］。因胃肠间质瘤恶性程度与肿瘤大小密切相关，建议胃肠间质瘤应尽早手术切除，完整切除肿瘤是外科手术治疗胃间质瘤的关键［7］，需遵循以下原则:(1)肿瘤完整的包膜外切除;(2)最大限度保留正常胃壁组织;(3)最低程度的手术污染;(4)避免术后胃肠管道狭窄［8］。由于胃肠间质瘤生长特点是悬垂式、非浸润性，极少发生淋巴结转移［9］，无需扩大切除及广泛性或区域性淋巴结清除［10］，一般切除范围距肿瘤 1～2 cm已足够，过多切除胃壁可引发胃腔狭窄。

手术方式通常有胃镜辅助下腹腔镜胃楔形切除术及胃镜辅助下腹腔镜胃腔内肿瘤切除术［11］。腹腔镜手术的关键是肿瘤定位，本组32例患者中胃底部前壁23例，胃底邻近贲门处2例，行胃镜辅助下腹腔镜胃楔形切除术;胃底后壁7例，行胃镜辅助下腹腔镜胃腔内肿瘤切除术。位于胃底前壁体积较大的间质瘤，通过腹腔镜的视觉放大作用及器械的辅助，准确定位后使用切割闭合器(TYCO-Endo-GIA)直接切除肿瘤，可达到满意疗效。但胃底前壁体积较小的间质瘤，腹腔镜手术由于缺乏手的触觉，术中难以准确定位，多常规使用胃镜，胃镜透过胃壁的亮点可准确提示肿瘤部位，快速标记，节省手术时间，避免了中转开腹，降低了并发症发生率。位于胃底后壁或胃底靠近贲门处的间质瘤，使用胃镜帮助明确肿块与贲门的距离，利用胃镜对胃壁起支撑作用，避免切除过多胃壁，以免造成胃腔狭窄;胃镜可检查手术切除的范围是否足够，肿瘤是否完全包含在拟切除的胃壁中，保证完整切除肿瘤;同时在封闭胃壁后及前壁切开部位缝合后，常规使用胃镜观察创面有无出血，必要时电凝止血或缝合止血，避免单一使用腹腔镜可能导致的并发症。

病例选择原则为:(1)影像学检查提示肿瘤边界清、质地均匀;(2)肿瘤直径小于5 cm;(3)肿瘤无胃周侵犯及腹腔转移征象。位于胃底靠近贲门处的间质瘤，手术方式需慎重，不能随意扩大手术适应证。胡旭光等［4］的研究表明，3例患者肿瘤距贲门口小于2 cm，肿瘤直径约1.5 cm，采用打开肿瘤表面浆肌层、剥离肿瘤的做法，术后随访12个月，均无复发。但此类手术方法容易造成肿瘤破裂，导致腹腔种植转移。单纯胃楔形切除术后贲门狭窄、进食困难的风险大大增加，不能勉强行胃部分切除，应行腹腔镜下近端胃切除术。

我们体会，不论间质瘤位于胃底前壁抑或后壁，胃底游离都是必须的，全程离断脾胃韧带，遇胃短血管可用超声刀切断，使胃、脾完全分开后，提拉胃壁时不容易损伤胃短血管，甚至撕裂脾脏，导致大出血，造成视野模糊。手术操作过程中应保持轻柔，牵引时用牵引线，不能直接提拉肿瘤，避免挤压肿瘤，以免肿瘤破裂引发腹腔种植;取标本时，需将标本置入专用标本袋，肿物较大不能经穿刺孔取出时，可于标本袋内剪碎后取出。

综上所述，腹腔镜联合胃镜胃楔形切除术治疗胃底部间质瘤是安全、可行的，具有患者创伤小、手术时间短、术后胃肠道恢复快、术后并发症少等优点，值得广泛推广。但这需要多学科共同协作，需要超声内镜、胃镜、腹腔镜三者协作，外科医师也需要掌握胃镜操作及辨别病变，这需要一个配合默契的团队，学习曲线较长。加强术后患者随访，评估腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的长期疗效，提高患者无瘤生存率，为以后的治疗提供客观的依据。

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