胆囊结石合并胆总管结石的微创保胆治疗*＊

张程鹏，陈光春，侯东生，叶劲松，惠 栓，华沪玮，刘衍民

(广州医学院第一附属医院，广东 广州，510230)

胆囊结石的保胆治疗是随内镜技术发展起来的新的治疗理念，在治疗胆囊结石的同时保留了有功能的胆囊，虽然有严格的适应证及结石复发风险，但其疗效已被广大胆石症患者所接受［1］。我们在探索提高保胆技术的同时，希望扩大其治疗范围，对胆囊结石合并胆总管结石的患者同样达到保胆治疗的目的。2008年7月至2012年9月我们为41例胆囊结石合并胆总管结石患者施行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，并联合施行微创保胆手术(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组41例患者中男17例，女24例;34～61岁，平均(49.6±13.3)岁。均有右上腹间歇性疼痛史，无发热及黄染。患者入院后均行B超检查，提示胆囊结石合并胆总管结石，胆囊收缩功能正常。行上腹部CT检查，提示胆囊结石合并胆总管扩张11～18 mm，胆总管(单发或多发)颗粒状结石，结石直径5～16 mm。术前常规血液检查及影像学检查，明确胆囊处于非急性炎症期，谷丙转氨酶升高28例，41 ～79 IU/L，平均(55.2±10.7)IU/L;11 例患者总胆红素有升高，为22 ～48 μmol/L，平均(31.6 ±7.4)μmol/L;肾功能正常，无合并心肺功能异常。本组病例选择标准:胆囊结石合并胆总管结石，首先排除ERCP取石困难及难以一次性取尽结石的肝内胆管结石及胆总管泥沙样结石，对于此类患者一般建议行胆总管切开取石术或PTCD取石术。同时排除胆囊收缩功能不佳、胆囊壁厚、炎症严重等不适合行保胆手术的情况。患者有保胆意愿也是首先考虑的因素之一。

1.2 手术方法 术前均行上腹部CT或MRCP，明确胆总管结石及所在部位。评估手术风险后先行ERCP+EST，乳头切开根据胆管结石大小、形态决定，一般不超过1.2 cm，以免造成难以控制的出血。对于Oddi括约肌炎性狭窄患者，可同时行乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，顺利取出结石后放置鼻胆管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，并行造影，以明确胆管内结石是否取净。术后3 h及12 h测定患者血尿淀粉酶，常规使用生长抑素及抗生素。如ERCP后未出现明显腹痛、恶心呕吐等胰腺炎表现，且淀粉酶升高少于正常值的3倍，可于第2天安排EMIC。均气管内插管全麻，患者取平卧位。脐上1 cm建立开放性气腹，作为腹腔镜观察孔，压力维持在11～13 mmHg。术中见腹腔内无明显粘连，胆囊表面光滑，与周围网膜无粘连。分别于剑突下、右肋缘下及锁骨中线穿刺5 mm、5 mm、2 mm Trocar作为操作孔，用3-0可吸收线于胆囊底间隔1 cm缝扎提拉，电凝切开胆囊底，吸尽胆汁后经右肋缘下与锁骨中线Trocar置入胆囊鞘管、纤维胆道镜或硬质胆道镜探查胆囊腔。直径＞0.5 cm的结石，可用网篮取出;直径＜0.5 cm的结石及泥沙样结石，经胆囊鞘管冲洗取出。如有必要可行术中超声检查，以明确结石部位，为手术提供可靠的依据［2］。最后经胆道镜反复探查胆囊内无结石，胆囊创面及胆囊内壁无活动性出血、胆囊管开口见胆汁喷出后，用4-0可吸收线缝合胆囊底部，放置腹腔引流管，常规关腹。

2 结果

35例手术均获成功，ERCP+EST胆总管取石时间平均(51±9)min，因纳入标准较严格，取石网篮或球囊取石过程较顺利，取石成功后3 h及12 h测定患者血尿淀粉酶，15例出现血淀粉酶一过性升高，均小于正常高值3倍，无血尿淀粉酶持续升高。保胆手术时间平均(48±7.1)min，无一例输血及中转开腹，术后均无并发症发生。术后第1天均下地活动，术后住院2 ～5 d，平均(3.5 ±0.6)d。术后随访4～39个月，平均(22.8±11.3)个月，复查 B超，均无结石残留、复发。

3 讨论

近年，随着对胆囊功能认识的深入，人们意识到胆囊结石的成因系胆汁中胆固醇过饱和，而胆固醇由肝脏产生，形成结石的根本原因在肝脏而非胆囊。胆囊不仅具有浓缩胆汁、协助消化脂肪的作用，胆囊粘膜同时具有分泌IgA抗体的功能，表明胆囊更是一个免疫器官。此外，切除胆囊后胆汁浓缩功能丧失导致的消化不良及胆汁持续分泌入十二指肠引发的胆汁反流性胃炎发生率增加，表明了胆囊本身的重要作用，胆囊结石保胆治疗是更适合的治疗方法。随着腹腔镜技术的发展及先进设备的研发，避免了传统胆囊造瘘不能探查胆囊内部导致取石不尽、结石复发的情况，使胆囊内探查及彻底取尽结石成为可能，其疗效已被胆石症患者所接受。

EMIC开展初期，仅限于单纯胆囊结石患者，而胆囊结石合并胆总管结石患者占8% ～15%［3］，既往此类患者术后需留置T管2～4周，如T管造影发现胆道残余结石尚需4周后再次经胆道镜取石，增加了患者的重复创伤，心理及生活负担较重。部分医疗单位报道的保胆手术并胆总管探查术后一期缝合胆总管的成功案例［4］，其保留的胆囊对胆管内压力有一定缓冲作用，十二指肠乳头收缩或术后水肿导致胆道内压升高时胆汁可流入胆囊内部，对胆道切口造成的压力较小，因此胆漏较少发生。与此同时，有学者也担心胆囊内压升高会对缝合的胆囊底造成一定压力，有发生胆漏的风险，而对于胆管结石合并十二指肠乳头炎性狭窄的患者，此风险更大。基于两者矛盾，我们考虑采用ERCP留置ENBD可在减轻胆总管内压力的同时降低胆囊内压力，缝合的胆囊底压力减小，可降低胆漏发生率;同时保证了胆总管的完整性及通畅引流。

ERCP是胆管、胰管的检查方法。近年，随着技术的发展及EST、网篮碎石、取石、球囊扩张等先进技术设备的应用，ERCP已转变为公认有效的微创治疗方法，使微创取出胆道内结石成为可能，并被广泛接受。既往ERCP多用于单纯胆总管结石或胆囊结石行胆囊切除术后胆管残余结石的治疗。ERCP与腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合治疗胆囊结石并胆总管结石开展初期，于LC术前或术后行ERCP成为热点话题。我们体会保胆手术前行ERCP具有非常明显的优势:(1)对于术前影像学检查不能明确胆总管结石但术前血液检查黄疸明显的患者应行ERCP，既可明确有无结石并定位，又可排除胆总管下段炎症狭窄或肿瘤。(2)EMIC术前行ERCP+EST不仅可明确胆总管结石是否取净，而且可使胆囊显影，清晰查看胆囊内结石情况并明确胆总管、胆囊管与肝总管或右肝管间的解剖关系，利于评估保胆手术的风险并指导术式选择。造影所见胆囊形状较长的患者，可考虑将胆囊底提至体表投影处切开取石，手术更简单;对于葫芦形等胆囊结构异常的患者，建议切除胆囊不失为明智之举。此外，保胆手术中有鼻胆引流管定位，可有效避免胆总管损伤。(3)ENBD可缓解胆道内压力过高所致的肝内胆汁流出不畅或反流，减少术后发热。保胆术中及术后乳头肌收缩导致胆管内压一过性增高，高于胆囊内压(0.98 kPa)时，可造成少量含碎石的胆汁进入胆囊，这无疑会成为结石核心并逐渐增大，导致结石复发。同时留置ENBD管在降低胆道内压的同时可降低胆囊腔内压力，降低了胆漏发生率。(4)ENBD管可及时引出保胆取石过程中冲入胆道的水，避免术后因肠腔大量灌水出现的发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等情况。(5)行ERCP+EST取石后再行EMIC，胆总管内留置的ENBD管具有预防胆囊管结石进入胆总管的作用，有学者报道胆道镜误入胆总管［5］，胆囊内结石也可经胆囊管进入胆总管。这些情况可经鼻胆管造影明确，并及时取石，同时保胆术后1 d行ENBD造影，查看胆囊及胆总管有无残留结石，一次手术即可取尽结石。因此，我们认为ERCP+EST结合EMIC治疗胆总管结石并胆囊结石是安全、可行的，且优势明显，能真正做到保证一次手术取尽结石，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，提高了医疗效率及患者的生活质量，同时也扩大了保胆手术的治疗范围，是较先进的微创方法，值得推广。

在ERCP+EST结合EMIC并取得较满意效果的同时，我们尝试将两项手术同时进行［6］，即同一个麻醉过程中先行EMIC，暂停气腹后行ERCP+EST，之后再次查看胆囊腔后结束手术。这样虽然ERCP难度明显增加，但可避免保胆取石过程中胆囊内结石掉入胆总管，而且一次全麻手术彻底解决了患者的痛苦，缩短了住院时间，更容易被患者接受。此方法我院已有成功病例，但因体位、气腹等造成ERCP操作难度较大，其广泛开展尚需积累更多的病例经验。

［1］ 冯和贞，卢意群.新式内镜微创保胆术后病人生活质量的调查研究［J］.中外健康文摘，2010，7(22):33.

［2］ 周永刚，杨一林，王佳，等.术中超声检查在硬性胆道镜保胆取石术中的应用价值［J］.西南国防医药，2011，21(11):1202-1203.

［3］ Williams GL，Vellacott KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography during laparoscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis［J］.Surg Endosc，2002，16(3):465-467.

［4］ 梁法生，夏冬雪，张小微，等.腹腔镜保胆取石并胆总管切开取石一期缝合术20例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(7):530-532.

［5］ 王小峰，乔铁，冯禹阳，等.保胆取胆囊管嵌顿石术中硬质胆囊镜意外进入胆总管3例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(11):832-835.

［6］ 张程鹏，侯东生，陈光春，等.腹腔镜胆囊切除术中联合内镜乳头肌切开胆总管探查取石的应用［J］.中国微创外科杂志，2010，10(5):72-74.