急性结石性胆囊炎行(腹1腔58镜胆)囊切除术的临床体会附 例报告＊

居建明

(苏州市木渎人民医院，江苏 苏州，215101)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)开展初期，急性结石性胆囊炎被认为是LC的禁忌证，但随着腹腔镜技术的发展及手术经验的积累，急性结石性胆囊炎已逐步成为LC的适应证。目前认为，LC在急性结石性胆囊炎各时段均可安全施术，明确诊断后应及时行LC［1］。2010年1月至2012年8月我院为158例急性结石性胆囊炎患者行LC，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 158例患者中男60例，女98例，22～84岁，均符合急性结石性胆囊炎诊断标准［2］:右上腹或剑突下疼痛及压痛，Murphy征阳性，白细胞升高或中性粒细胞升高，B超检查提示胆囊均有不同程度的肿大伴结石，壁厚0.5～1.2 cm。92例病程小于72 h，72 h～1周56例，1周以上10例。术后病理均证实为胆囊急性炎性改变伴结石。

1.2 手术方法 均气管插管静脉复合全麻。经脐周穿刺建立气腹，置入腹腔镜，探查腹腔及肝、胆周围情况，行三孔法或四孔法LC。胆囊炎症重、张力高，三角区粘连水肿解剖不清的患者采用四孔法，余者采用三孔法。术中如发现胆囊周围及三角区炎症粘连严重，则采用电凝钩、超声刀、吸引器等手术器械相结合的方法，钝、锐结合法分离粘连，解剖胆囊三角，多能分离出胆囊管、胆囊动脉，部分患者需剖开胆囊取出嵌顿于壶腹或胆囊管内的结石，辨清胆囊管、肝总管及胆总管三管关系。三角区“冰冻样”粘连无法辨认三管关系时可逆行切除胆囊或行胆囊大部切除术。术中常规放置引流。

2 结果

156例(98.7%)顺利完成 LC，2例(1.3%)中转开腹，其中1例胆总管损伤行胆总管修补及T管引流术，术后6个月拔除T管;1例胆囊三角严重粘连。2例术后发生胆漏，均保守治疗治愈。手术时间30～180 min，平均(106.13±64.98)min;术后住院4～8 d，平均(6.15±2.16)d。术后随访3～6个月，无手术相关并发症发生。

3 讨论

3.1 手术时机的选择及手术适应证的把握 目前，多数学者认为，急性结石性胆囊炎患者早期行LC较易成功，尤其72 h内。由于72 h内胆囊以炎症充血为主，周围粘连轻，Calot三角解剖相对清晰，三管关系容易辨认，此时行LC较易成功［3-4］。本组发病72 h内的92例患者均成功完成LC，且无并发症发生。对于病程超过72 h的患者行LC尚存有争议。由于急性胆囊炎发病时间超过72 h后，炎症开始吸收，浆膜面出现纤维素脓性渗出物，严重时胆囊三角纤维化，甚至胆囊三角结构发生改变，三管关系难以辨认，此时行LC安全性不够，且手术时间延长，中转率明显增加［5］。本组病程超过72 h的66例患者中2例中转开腹。但Caputo等［6］认为，急性胆囊炎发作72 h后行LC是安全的，其并发症发生率较低，中转率仅1%。我们认为，对于病程超过72 h的患者行LC需由有经验的医生完成，术中操作困难时应耐心细致解剖，严格遵循LC操作原则，多能顺利完成，特殊情况果断中转开腹，只有这样发作超过72 h行LC方能安全、可行。

3.2 胆囊周围粘连的处理 急性结石性胆囊炎由于胆囊周围存有不同程度的粘连，LC术中容易导致出血、损伤，这是LC中转开腹的主要原因。正确处理粘连是手术成功的第一步。一般72 h内粘连以网膜为主、较疏松，用吸引器、电凝钩钝、锐性较容易分离;72 h以上，周围粘连除网膜外，胆囊常与胃、横结肠、十二指肠等脏器粘连，且多致密，用电凝钩分离粘连时尽量贴近胆囊侧，注意分次少量凝切，以免凝切组织过多发生出血，或因热传导灼伤肠管、肠壁［7］。分离粘连出血时，可用超声刀分离;超声刀具有良好的止血效果，热损伤小。本组发病超过72 h的胆囊均结合超声刀分离粘连，效果显著。

3.3 Calot三角的处理 急性结石性胆囊炎患者行LC的难度在于急性期胆囊三角粘连重，组织水肿、脆弱，胆囊三角与肝门胆管间隙小，结构难以辨认，解剖困难，容易导致大出血、胆管损伤等。因此，预防大出血与胆管损伤、正确处理胆囊三角区是LC成功的关键。术者应熟练掌握操作技巧，提高术中应变能力。文献报道［8］，冲吸钝性解剖法对解剖Calot三角，避免胆管、血管损伤极为有利。术中胆囊张力高、无法抓持时，可于胆囊底部适当开窗减压，由助手夹闭开口，并向右上方牵引，术者提起壶腹部向左上方牵引，先用电凝钩或超声刀解剖后三角，解剖时紧贴壶腹处，避免过深损伤胆囊动脉后支，术者再将壶腹部牵向左侧方，由前三角壶腹入路应用剥、推、刮、吸、切等方法，显露胆囊管与壶腹移行区，以此移行区为解剖标志，逐渐顺胆囊管向胆总管方向酌情解剖Calot三角［9］。因急性期三角区粘连严重，炎症水肿明显，解剖原则是辨清“三管一壶腹”关系，做到“宁伤胆囊，不伤胆管”。游离出胆囊管后，用分离钳由前向后贯通，贯通时应紧贴胆囊颈与壶腹移行处由浅入深缓慢用力，直至贯通，切忌暴力，否则极易导致胆管损伤。本组1例胆囊结石嵌顿于壶腹部，胆囊管与胆总管紧贴，强行分离胆囊管时造成胆总管侧壁撕裂，行胆管修补T管引流术，教训深刻。胆囊三角区的异常管道应明确方向后处理，进入胆囊的管道必须钳夹后离断，以免切断迷走胆管从而引发术后胆漏。本组术后2例胆漏，可能与此有关。

3.4 胆囊动脉与出血的处理 由于胆囊动脉及其分支存在较多变异，胆囊急性期三角区粘连，血管脆性增加，解剖Calot三角时极易导致胆囊动脉及其分支撕裂出血。因此，解剖胆囊三角、分离胆囊动脉时动作应轻柔，切忌暴力。我们体会，用吸引器钝性解剖，保持术野清晰，发现细小分支用超声刀离断，逐步扩大三角区操作空间，充分暴露胆囊动脉后用钛夹或Hem-o-lok夹闭。术中一旦发现胆囊动脉活动出血，切忌盲目烧灼或钳夹止血，否则极易造成胆管损伤，可用小纱布压迫止血，吸尽积血后轻轻移去小纱布，找到出血处，用分离钳钳夹，确认无误后再施以钛夹。本组无一例因出血导致中转开腹。

3.5 困难胆囊的处理 本组中10例患者病程超过一周，术中结石嵌顿，胆囊肿大，壁厚超过1 cm，三角区粘连严重，无法安全解剖胆囊三角，采用逆行法切除胆囊或行胆囊大部切除术，9例成功完成手术，1例因胆囊三角区冰冻样顽固粘连主动中转手术。我们采用四孔法，术者与助手密切配合，本着“宁伤胆，不伤管”的原则，细致解剖，由胆囊底部开始逆行切至壶腹部，由壶腹部横断胆囊，取出嵌顿结石。嵌顿结石去除后，壶腹周围可暴露出一些间隙，继续紧贴壶腹分离多能分离出胆囊管。遇Calot三角冰冻样粘连，难以完整剥离胆囊或显露胆囊管的患者，行胆囊大部切除术，残留粘膜电凝烧灼，残端用丝线缝扎或用生物胶封堵，术后常规留置引流。

3.6 引流管的放置 急性结石性胆囊炎因术中粘连水肿严重，创面渗血多，胆囊减压后造成腹腔污染，同时胆囊床或三角区存在未可靠处理的细小胆管与血管。因此，我们认为，术后常规放置引流，不仅可充分引流腹腔积液，避免感染及残余脓肿;更重要的是可观察术后有无出血与胆漏，以便及时处理，这是手术安全的重要保证。本组均放置腹腔引流管，术后2例胆漏，充分引流，1周后自行愈合。

总之，随着腹腔镜技术的不断发展及手术经验的不断积累，术者熟练掌握操作技巧，在团队密切配合下，急性结石性胆囊炎行LC是安全、可行的。

［1］汪建初，浦涧，韦邦宁，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的现状及主要问题［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(1):78-79.

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