《黄帝内经·素问》针解篇第五十四学术思想探源

葛君芸，刘 密，常小荣，石 佳，杨 舟

（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙410007）

《黄帝内经》是中医学、针灸学及其临床的理论渊源，其中近半数篇幅论述了针灸学内容。《针解篇》是《黄帝内经·素问》的第五十四篇，主要从针刺补泻手法、针刺的注意事项、针具的功用和临床选择等方面进行论述，篇名中的“针解”，指本文在解释《灵枢·九针十二原》及《素问·宝命全形论》的有关针刺问题，故名“针解篇”。其主要学术思想总结如下：

1 补虚泻实，施术有法

补虚泻实即补充人体正气和排除有余邪气之意，它是传统中医的基本治疗原则。《素问·调经论》［1］中就提出了：“百病之生，皆有虚实”的基本原则。针对这种病理上虚和实，《灵枢·经脉》［2］中提出了：“虚则补之，实则泻之”的治疗原则，文中“刺虚则实之者，针下热也。气实乃热也。满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也。菀陈则除之者，出恶血也。”即点明在使用针刺治疗时遵循补虚泄实的原则以及瘀血者用刺血之法，与《灵枢·九针十二原》“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”提出的针刺治疗补虚泻实之大要相互呼应。并指出了补虚泄实施术的指标：虚证用补法时针下有热感，实证用泄法时针下有寒凉之感。

针灸补泻手法，是针灸临床治疗疾病获得疗效的重要手段，因此针刺操作时要做到施术有法。本文施术有法主要强调针刺时做到以下两个方面：准确的判定虚实和正确的实施补泻手法。其一，准确的判定虚实。进针后的补泻手法是治疗疾病的关键一环，《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“补泻反，则病益笃”。因此，施行补泻手法必须在辨清虚实的基础上，方可施行。正如《灵枢·邪客篇》云：“持针之道，欲端以正，安以静，先知虚实，而行疾徐”。而只有真正做到“泻欲端以正，补必用肤，辅针导气”，才能“邪得淫秩，真气得居”。篇中曰“为虚与实者，工勿失其法”，也就是说审察疾病的先后和性质的属虚属实，医生治病不要离开这个法则，突出强调了中医治病首先要辨证施治的重要性。同时文中“言实与虚者，寒温气多少也”指出了“寒温气”多少是诊断虚实的标准。其二，正确的实施补泻手法。“邪胜则虚之者，出针勿按。徐而疾则实者，徐出针而疾按之；疾而徐则虚者，疾出针而徐按之。”详细描述了徐疾补泻针刺操作要领。泻法的操作要领是：急出针，不按或慢按针孔；补法的操作要领是：慢出针，急按针孔。同时还提出了针感补泻手法：补法时有热感，泻法时有冷感。

本段原文主要从补泻操作手法、施术指标阐述了针刺是补虚泄实较好方法，为后世针刺补泻手法的发展提供基础和理论依据。

2 针刺之要，施术有度

针刺要想取得疗效，主要在于“得气”，并能“守气”。所谓气，即是针刺时针刺部位所产生的感应。《九针十二原》曰“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”强调针刺时要得气，是否得气，直接影响着针刺的疗效。针刺必须在“得气”的情况下，才能获得满意的治疗效果。守气是要求医者对针下所感谨慎守候，可见守气的重要性。文中所说“经气已至，慎守勿失者，勿变更也。”强调了进针得气后不要轻易改变毫针的针刺方向和深浅，以免针感的走失，保持达到“泻实必虚，补虚必实”方可出针，突出了针刺“得气”和“守气”的重要性。

针刺之要，需做到施术有度。要对针下的感觉、出针的时机、针刺的深浅、角度等了然于心中，如“刺实须其虚者留针，阴气隆至，乃去针也；刺虚须其实者，阳气隆至，针下热，乃去针也。”古人认为针刺实施泻法要等到针下寒时出针，针刺实施补法要等到针下热时出针，即是要求医者对针刺时出针的时机和针下感觉要十分清楚。《素问集注》张志聪注：“留针所以候气也。阴气隆至，针下寒也，阳气已退，实者虚矣。阳气隆至，针下热也，元气已复，虚者实矣。俱当候其气至，而后乃可去针。”前人并没有明确提出留针时间的长短，而是以针刺效果的角度所决定。这同时也要求医者熟练针刺，精神集中，密切观察病人，使病人与之配合。针刺深浅是影响针刺治疗效果的重要因素之一，“深浅在志者，知病之内外也。远近如一者，深浅其候等也。”古人提出了针刺进针的深浅应遵循病浅刺浅、病深刺深的基本原则。《内经》对针刺深浅问题非常重视，并有较详尽的论述。《灵枢·官针》［3］说：“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。……始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪；最后刺极深之，以下谷气。”此即说明针刺深浅不同，亦可产生不同的效应。《内经》对经脉不同、四时不同及体质不同、病症不同等方面，针刺深浅亦不同作了阐述：如论体质不同，《灵枢·逆顺肥瘦》：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，多益其数也。”论四气不同，《灵枢·四时气》：“四时之气，各有所在，受刺之道，得气穴为定。故春取经、血脉、分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之；夏取盛经、孙络，取分肉，绝皮肤；秋取经腧，邪在府，取之合；冬取井荥，必深以留之。”《素问》吴昆注：“病在内，深刺之；病在外，浅刺之。知病之内外，则刺之浅深，皆在志矣。”深浅适度，气至病所，方可使针刺取得好的效果［4］。

本段指出了针刺要想达到治疗效果，其实施的要点是：针刺得气，善于守气。在施术时把握好针刺的深浅、角度和针下的感觉。这些宝贵的经验学说一直沿用至今，对针灸的流传和发展影响深远。

3 医者之道，治神守神

“如临深渊者，不敢堕也。手如握虎者，欲其壮也。神无营于众物者，静志观病人，无左右视也。义无邪下者，欲端以正也。必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令气易行也。”本节揭示了针刺治病实施正确的补泻手法的基础上，治神守神是针刺取得疗效的重要保障。

《内经》中的“神”就相当于现代医学所称精神意识。守神是要求医生在针刺治疗中，精神集中，全神贯注，专心致志地体会针下感觉和观察病人反应。“如临深渊者，不敢堕也。手如握虎者，欲其壮也”就是说行针时思想一刻也不能放松，握针有力，提出了医者的态度要严肃认真。“神无营于众物者，静志观病人，无左右视也”强调医者必须思想高度集中。又如《灵枢·九针十二原》：“粗守形，上守神。”“神在秋毫，属意病者。”要求医生在进针时必须做到“必一其神，令志在针。”都是强调医者在治病过程中必须做到思想集中，态度严谨。可见当时对医者的态度和医德医风已经提出很高的要求。

治神是针刺治病过程中所特有的方法和要领，是要求医者在针刺治疗中掌握和重视病人的精神状态和机体变化，通过控制病人的精神活动，使经气通畅，这直接关系到针刺的疗效和安全。文中“必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令气易行也”道出了精神因素在针灸临床治疗中对医患双方都有密切关系，它对于针刺操作手法是否成功，针刺疗效能否提高，都有其重要意义。《灵枢·本神》“凡刺之法，必先本于神”、《素问·宝命全形论》说：“凡刺之真，必先治神”、《灵枢·官针》“用针之要，勿忘其神”都指出了其重要性。由此可知，针刺治病，自始自终都要密切注意病者的精神变化，同时医生必须聚精会神，全神贯注地进针。医生与患者相互配合，只有这样，才能较快地得气，并根据气血的虚实变化，准确地运用针刺补泻手法，达到预期的治疗效果。

本段重点强调了守神治神是提高针刺疗效的最重要因素之一，揭示了精神意识或心理因素在针灸治疗中的作用，树立了医者的良好医德医风。

4 九针之源，各有所主

《灵枢·九针十二原》详细介绍了九针的形态和尺寸，一曰镵针；二曰员针；三曰鍉针；四曰锋针；五曰铍针；六曰员利针；七曰毫针；八曰长针；九曰大针，并着重阐释各种针具的尺寸、操作方法及治疗作用。本文主要阐述了九针创立之来源及其功用。九针的创立效法于天地、四时、阴阳，并与之相应：“一天、二地、三人、四时、五音、六律、七星、八风、九野”。而人体形态亦与天地四时阴阳之相应：人皮应天，人肉应地，人脉应人，人筋应时，人声应音，人阴阳合气应律，人齿面目应星，人出入气应风，人九窍三百六十五络应野。九针也就是根据它所适应的不同病症制成，故命名为“九针”。天人相参是《黄帝内经》时代人们的共识，因此制造普通的针灸工具也要符合天地自然［5］。关于九针的用途更是明确指出“故一针皮，二针肉，三针脉，四针筋，五针骨，六针调阴阳，七针益精，八针除风，九针通九窍，除三百六十五节气，此之谓各有所主也”。指出了九针之临床选择及适应症：镵针刺皮，员针刺肉，鍉针刺脉，锋针刺筋，铍针刺骨，员利针调和阴阳气血，毫针补益精气，长针驱除风邪，大针疏通九窍。此内容补充和完善了《灵枢·九针十二原》对于九针的描述，为临床治病针具的功用和选择提供了坚实的理论基础，将更加完善的九针之法流传于后。

总之，《素问·针解篇》对针灸学的贡献是显著的，它在解释《灵枢·九针十二原》及《素问·宝命全形论》的有关针刺问题的同时，更加详尽地解释了九针的选用、用针的基本原则、针刺具体补泻手法、针刺相关注意事项、九针的来源及功用等学术思想，为针灸的发展奠定了坚实的基础，同时也对针灸学理论的形成与临床的应用发展产生了深远的影响。

［1］《黄帝内经·素问》［M］.北京：人民卫生出版社，1956.

［2］《黄帝内经·灵枢》［M］.北京：人民卫生出版社，1956.

［3］赵银龙，杨长森.《内经》论述针刺深浅的基本内容［J］.安徽中医学院学报，1991，10（4）：50-51.

［4］林健峰.试述《黄帝内经》对针灸的贡献［J］.医学信息，2009，22（5）：805-807.

［5］吴富东，常小荣.针灸医籍选读［M］.北京：中国中医药出版社，2012.