单孔腹腔镜技术操作技巧的临床体会

翟 博，樊 涛，关英辉，刘 昶，徐立善，许 军

(哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

近年随着技术水平、器械设备的完善与发展，单孔腹腔镜技术逐渐得到开展，并备受推崇。由于单孔腹腔镜手术中操作器械均集中于脐部，存在器械相互干扰、“操作三角”暴露不佳、“直线视野”的不适应性等诸多问题，与传统腹腔镜手术相比，操作难度增加，操作过程需具备特殊的技巧方可保证手术顺利进行。现回顾分析2011年1月至2013年1月我院施行的189例单孔腹腔镜手术的临床资料，拟探讨单孔腹腔镜手术的操作技巧。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组189例患者中男87例，女102例;18～75岁，中位年龄49岁。术前诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石74例，慢性胆囊炎合并胆囊息肉42例，慢性胆囊炎急性发作合并胆囊结石16例，慢性胆囊炎急性发作合并胆囊息肉12例，急性胆囊炎合并胆囊结石10例，急性胆囊炎合并胆囊息肉6例;慢性阑尾炎8例，急性阑尾炎4例;门脉高压症合并脾脏功能亢进6例，其中食管胃底静脉曲张4例;遗传性球形红细胞增多症合并脾脏功能亢进1例;腹壁切口疝修补术5例;腹股沟斜疝修补术3例;胃癌1例;胰头囊实性肿瘤1例。拟行胆囊切除术的患者，术前均常规行彩超、MRCP检查，以排除胆道梗阻及变异。术前患者均常规行血液、影像学检查，明确手术适应证，排除禁忌证。本组中19例患者有腹部手术史，其中阑尾切除史8例、子宫肌瘤切除史4例、腹腔探查史2例、前列腺切除史2例、脾脏切除史2例、胆囊切除史1例。

1.2 手术方法 均气管插管全麻。脐下缘沿脐窝做2 cm弧形切口，同常规腹腔镜手术，穿刺气腹针建立气腹，近切口下缘中份置入10 mm Trocar作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔，于切口边缘前端分别穿刺5 mm Trocar，使三枚Trocar呈倒品字形排列，并保证各Trocar间保留部分肌肉组织构成肌桥，以方便操作。单孔腹腔镜胆囊切除术采用传统方法解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉，在无张力的情况下夹闭胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊，经脐部切口取出标本，再次探查腹腔，缝闭切口，术毕。单孔腹腔镜阑尾切除术，常规顺行显露阑尾，离断系膜，阑尾根部结扎离断，取出标本，缝闭切口。单孔腹腔镜脾脏切除或胃底、贲门周围血管离断术均先行脾脏切除［1］，以增加操作空间，再行贲门周围血管离断。单孔腹腔镜腹股沟斜疝修补术，常规游离腹膜后还纳、结扎疝囊，于腹膜前间隙铺置补片，缝合固定腹膜。腹壁切口疝修补术患者，充分游离、还纳疝内容物，显露疝环，腹膜内铺置固定补片。单孔腹腔镜胃癌根治术［2］、胰头十二指肠切除术［3］按我们以往的方法施术。行胆囊切除术160例、阑尾切除术12例、脾脏切除术7例(4例同时行胃底、贲门周围血管离断术)、切口疝修补术5例、腹股沟斜疝修补术3例、胃癌D2根治术1例、胰十二指肠切除术1例。具体操作过程均遵循“阶段性转换”的操作原则［4］，即计划性、有顺序地根据术前影像学评估及术中探查结果及时调整，既不单纯追求单孔操作，又不过早、盲目地置入过多Trocar，并合理设计，如脾脏切除、贲门周围血管离断等操作的先后次序，以利后续操作。

2 结果

本组中2例贲门周围血管离断术患者切除脾脏后，因显露困难，先于右侧肋缘下穿刺5 mm Trocar，以阻挡肝脏、显露胃小弯侧及胃后壁，后于离断冠状静脉高位食管支、异位高位食管支时于左侧肋缘下穿刺5 mm Trocar显露食管段，其中1例因术中出血，于右肋缘下切口，转换为手辅助方式止血，离断部分易于处理的血管后，取出标本，缝闭手辅助切口，转换为视野较好的三孔法施术。

本组中1例胆囊切除患者术中胆道损伤，予以放置支架管，一期胆道修复，余均无医源性损伤。术后胆囊切除术患者发生迟发性胆漏1例，经穿刺引流后治愈，余者均恢复顺利，无发热、腹腔积液发生，痊愈出院。住院4～15 d。术后随访1～23个月，无黄疸、腹部不适等症状。

3 讨论

单孔腹腔镜技术近年方兴未艾，因其具有更佳的美容效果，备受推崇［5-6］。在我国较大的医疗中心已不乏诸如单孔腹腔镜肝切除，甚至胰十二指肠切除术的成功报道，但这并不表明单孔腹腔镜技术已适于所有患者，并由全部术者施术［4］。不可否认，目前因操作技术不当导致的围手术期并发症仍时有发生。与传统腹腔镜技术相比，单孔腹腔镜手术具有诸多特殊性，因此，探讨单孔腹腔镜手术的操作技巧具有重要意义。

3.1 理性的外科操作理念 笔者单位前期完成单孔腹腔镜手术189例，我们体会操作过程中应明确医学的本质是治愈疾病，不论哪项技术，其本质都是追求患者利益最大化，遵循患者有益的原则，实现外科微创化［7］，因此应贯彻“有腔镜论”、又不“唯腔镜论”的理性微创外科观念，不盲目追求单孔腹腔镜手术。具体操作过程按“阶段性转换”的方式操作［4］，即使中转为多孔、手辅助或开放手术的患者亦主张在满足操作的前提下暂不过多、过早地置入Trocar，既可减少切口数量，又可使切口更接近操作部位，完成必备操作后，再及时转换为多孔或单孔操作，既发挥了各种操作的优势，又避免了不必要的医源性副损伤，达到局部微创、全程微创的效果，从而实现整体微创的精准外科目的。

3.2 精准的细节操作 单孔腹腔镜技术较传统腹腔镜手术操作难度提高，这就要求术中更应精准化。我们体会，遵循以下原则可有效保证手术的顺利进行:(1)合适的切口选择。从单孔腹腔镜技术的初衷而言，脐部切口越小，美容效果越理想;但过小的切口势必缩短Trocar间的距离，加剧器械手柄体外活动空间的拥挤性，影响手术操作。因此，切口的选择是值得权衡的重要问题。我们体会，腹壁切口以不明显卡压Trocar的最小切口较为理想，且尽量一次完成，避免因反复延长导致的美容缺陷。(2)合理安置Trocar。应尽量选择外置部分体积小巧、活动灵活的Trocar，放置位置应错落有致，以减少干扰;操作孔位于前上方，观察孔位于下方，以符合操作习惯;各Trocar间保留部分“肌桥”，并尽量减少Trocar的取出次数，以免器械相互干扰、漏气，并利于切口愈合。(3)细致耐心的操作。单孔腹腔镜手术因器械无法在腹腔内形成操作三角，导致“直线视野”、“筷子效应”，牵拉显露困难，对距离、深度的判断容易失误，此时要求术者更应保持足够的耐心，遵循“辨－切－辨”的原则，克服急躁心理，避免盲目操作，反复调整镜头角度及器械的方向位置，以辨清解剖结构，“稳扎稳打”、“步步为营”、“先易后难”、“难而后易”，避免重要组织结构的医源性副损伤。

3.3 扶镜手与术者的巧妙配合 传统腹腔镜手术由于操作空间较大、不存在器械相互干扰的问题，尤其操作范围不甚广泛的手术，对持镜手无统一要求，而对于单孔腹腔镜手术而言，经历过单孔腹腔镜手术扶镜的助手总有进退维艰之感，任何操作几乎都在磕碰中进行，进镜过早，因“筷子效应”失去对器械的导引作用，进镜过迟，又因器械占位效应，腹腔镜很难找到合适的视野，要么干扰操作，要么视野过远欠清晰。我们体会，操作中应正确理解“委曲求全”，巧妙应用“跟镜”技术，进行腹腔镜与操作器械的进退处理，与术者心有灵犀、默契配合，紧跟操作器械头端，发挥腹腔镜导引作用的同时适当占位，彼此迁就，在影响操作、旋转腹腔镜角度亦不能清晰显露的情况下，果断退位，但力求动作小，以图占位，对于仍难以理想显露术野的情况，及时大动作退位，重寻操作空间，往往需终止操作。此时灵活应用腹腔镜旋转角度、斜面视觉、扩大视野是较佳的选择，但需注意的是应避免盲目遵循传统腹腔镜操作中视野居中的要求，学会“委曲求全”，在可见的视野中进行最多的操作更为实际。

总之，单孔腹腔镜技术是近年微创外科领域的新热点，与传统腹腔镜手术相比，具有更佳的美容效果，但操作更为复杂，因此，开展单孔腹腔镜技术需具备特殊的手术技巧。

［1］ 许军，关英辉，殷和良，等.经脐单切口腹腔镜脾切除术1例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(5):376.

［2］ 许军，赵金鹏，刘春富，等.经脐单孔腹腔镜胃癌D2根治术［J］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(1):15-17.

［3］ 许军，刘昶，纪艳超，等.腹腔镜胰十二指肠切除术12例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(9):659-661.

［4］ 许军，翟博.浅谈精准微创外科时代的理性思维［J］.中国微创外科杂志，2012，12(11):984-986.

［5］ Markar SR，Karthikesalingam A，Thrumurthy S，et al.Single-incision laparoscopic surgery(SILS)vs.conventional multiport cholecystectomy:systematic review and meta-analysis［J］.Surg Endosc，2012，26(5):1205-1213.

［6］ Pisanu A，Reccia I，Porceddu G，et al.Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC)and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy(CMLC)［J］.J Gastrointest Surg，2012，16(9):1790-1801.

［7］ 许军，翟博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择(附647例分析)［J］.中国实用外科杂志，2011，31(6):511-513.