腹腔镜手术拔管前发生急性肺水肿1例报告

重庆市第十三人民医院 曾令全，石宗莉，叶伦辉，刘 艳

重庆医科大学附属第二医院 魏安宁

妇科微创手术具有手术创伤小、直视、手术时间短、术后康复快等优点，但亦存在一些并发症，需注意并加强监测治疗，如出血、水中毒、电解质紊乱、子宫穿孔、气胸、空气或二氧化碳气体栓塞、邻近脏器损伤等。这些并发症如及时发现、及时处理，可好转。但宫、腹腔镜手术发生肺水肿的报道仅检索到3篇个案报道的文献［1-3］，且均为子宫肌瘤手术，腔镜宫外孕手术国外仅见1例报道。我院在异位妊娠手术麻醉过程中发生肺水肿1例，经抢救治疗，患者恢复良好。现报道如下。患者女，34岁，体重47 kg，因阴道流血18 d就诊，诊断为:异位妊娠。拟行气管插管全麻腹腔镜探查术。入室时BP 100/62 mmHg，P 60 bpm，RR 20 bpm，T 36.5℃。实验室检查:血常规，RBC 5.02 ×1019/L，Hb 151 g/L，HCT 0.348，WBC 3.6 ×109，PLT 152 ×1019;凝血功能:PT 9.9，APTT 19.4，TT 17.8，FIB 2.2，INR 0.8;肝功能:AST 12 U/L，ALT 15 U/L，TBI 8.0 μmol/L，DBI 2.3 μmol/L，AKP 46 U/L，TP 74.1 g/L，ALB 44.1 g/L，GLB 30.0 g/L;肾功能:Cr 6.7 μmol/L，BUN 202 mmol/L，URES 8.42 mmol/L。患者取常规截石位，头低足高25度，麻醉诱导:力月西3 mg，维库溴铵5 mg，舒芬太尼20 μg，丙泊酚50 mg，顺序诱导，插入气管导管ID 7.0 mm，深度22 cm，5 min后静注长托宁1 mg，术中间断分次推注维库溴铵4 mg，丙泊酚30 mg，异氟烷吸入维持麻醉。常规监测 ECG、HR、SPO2、PETCO2。患者术中生命体征平稳，BP 100 ～110/60 ～ 70 mmHg，HR 70 ～90 bpm，VT 395 ml，PETCO235 mmHg，人工气腹压力控制在11 mmHg以内，输入林格氏液1 000 ml，手术时间70 min。患者恢复仰卧位。停止吸入麻醉10 min后自主呼吸恢复，20 min苏醒，评估具有拔管指征，准备常规吸痰后拔管。发现自吸痰管吸出大量白色泡沫痰，继而大量白色泡沫痰经气管导管涌出，听诊双肺无明显湿啰音，考虑为急性肺水肿，立即静注地塞米松10 mg，西地兰0.4稀释后静脉缓推，静注速尿10 mg，1 h后听诊双肺无明显湿啰音，吸痰仍同上，有大量白色泡沫痰自气管导管涌出。20 min后患者完全清醒，不能耐管。予以静注力月西1.5 mg，急请呼吸内科会诊，听诊双肺无明显湿啰音，但又见如此多泡沫痰自气管导管涌出，似吸痰管放入水潭中抽吸，甚至怀疑气管导管位置错误。经回忆手术经过、追问病史，患者家属说既往曾诊断有风心病，但未治疗，此后不时有胸闷、心悸等症状出现。仍考虑为手术体位影响导致肺水肿，患者改为头高足低50度，脱氧呼吸空气5 min，SpO2在95%以上，后完全清醒，遂拔除气管导管，SPO2在98%以上，患者无不适。继续观察10 min后，送返病房。术后第1天随访，患者神志清晰，呼吸正常，可下床活动，无特殊不适，仅诉回病房后3 h咳出一团浓痰。4 d后患者顺利出院。

讨 论 围术期肺水肿(pulmonary edema，PE)的发生机制是肺小动脉、毛细血管内的体液被挤压进入肺泡间质组织与肺泡，出现威胁生命的缺氧症状。典型PE的常见原因包括心衰、呼衰、创伤、红细胞增多症等，而非典型PE的原因包括阻塞性肺复张、低蛋白、重力因素的变化、腹腔镜气腹挤压胸腔等［4］。由于原因可是一个或多个，因此早期诊断较困难，尤其非典型患者。腹腔镜子宫切除术PE的发生率小于1%，且通常发生在5～7 L的液体摄入后［5］。2～3 h的位置变化可导致体液再分配的PE。此例患者为青年女性，首先诊断为肺水肿，并按肺水肿进行药物治疗，但并未明显见效。与一般肺水肿表现不同:(1)听诊双肺无明显湿啰音;(2)白色泡沫痰自气管导管涌出;(3)药物治疗无明显反应;(4)患者无明显的呼吸困难表现，恢复迅速。根据临床表现与肺水肿的发生机理，考虑系体位因素的影响，正常情况下通气/血流为1∶2.5，但倒置的位置改变了比例，为1.73∶1［6］。重力对肺血流量分布、毛细血管压力产生主要影响，肺毛细血管静水压增加，大量的水分聚集在肺尖部，与缺氧、炎症不同的病理改变是肺毛细血管内皮细胞功能完整，肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞间隙正常，无红细胞渗出，因此仅为白色泡沫痰。由于肺门、支气管周围(中央区)集聚水分，因此听诊双肺未闻及明显湿啰音;正因)为水分局限于肺尖部，因此肺通气功能无明显影响，未见明显的呼吸困难表现。患者苏醒后自主呼吸恢复，用力吸气导致胸腔内负压增高，可引发急性肺水肿，为负压性肺水肿(negative pressure pulmonary edema，NPPE)［7］。吸痰时，由于刺激气道，全麻患者转为清醒时，疼痛、气管导管的刺激，都会使交感神经兴奋、血压升高、心率加快，使大量回心血量进入肺循环［8］。因此随着吸痰管的持续吸引，管内白色泡沫逐渐增加，以至自气管导管涌出。胸腔这种机械因素引起的肺水肿对药物治疗不敏感，但体位变化后却明显好转。这类肺水肿发生的根本原因是患者本身心功能较差(有风心病)，血管自身调节功能不足，在外界因素即体位变化、气管插管全麻的过程中，中枢神经受抑制，在尚未完全清醒的情况下，中枢神经对缺氧、二氧化碳潴留的敏感性下降，降低了自身的调节能力。

我们认为，腹腔镜手术时严格控制过度头低位，尤其心功能较差的患者，术中监测中心静脉压，对于体位引起的肺水肿，可通过体位调节从而获得较药物更加有效地治疗，术毕立即改为头高位［9］。同时吸痰拔管也有潜在危险，合理的镇痛，避免交感神经兴奋，减少吸痰对气道的刺激，每次吸痰时间不宜过长，一般不超过15 s，其间停吸稍长时间，避免反复无效的吸引［10］，使患者安全平稳地渡过围手术期。本例患者较遗憾的是未进行超声心动图检查及胸部X线检查。

［1］ 何宏齐，张盛全.宫腹腔镜联合手术并发肺水肿1例［J］.临床合理用药杂志，2012，5(34):128

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［3］ 段涛，陈菊新.妇科宫腹腔镜手术中突发肺水肿1例［J］.黔南民族医专学报，2009，22(4):290-291.

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［7］ 韩传宝，刘华，钱燕宁.全麻拔管后喉痉挛致梗阻后肺水肿一例［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(5):388.

［8］ 唐文珍，左效艳.全麻苏醒后拔管并发急性肺水肿2例［J］.中国误诊学杂志，2005，5(7):1388.

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［10］ 刘清军，宋杰，郑德先.拔管时机掌握不当引发急性肺水肿1例报告［J］.实用医技杂志，2003，10(11):1314.