我院门诊中成药退药原因分析及对策*

杨艳云

(天津市第三中心医院，天津　300170)

2011年《医疗机构药事管理规定》第四章第二十八条规定：为确保患者用药安全，药品一经发出，不得退换。然而执行起来非常困难，每日患者要求退药的情况屡有发生，若机械按规定执行会带来医疗纠纷，影响医患关系，但是门诊退药又给医生和门诊药房带来工作上的干扰和不便，也给药品的管理带来了困难。就此笔者对本院2013年1—6月门诊中成药退药处方进行分析，找出退药原因，并提出对策，以提高合理用药水平。

1　资料与方法

本院门诊中成药房2013年1—6月处方共计112 361 张， 退药处方数694张，占总处方数的0.618% 。对每张退药处方的科室，药品种类和退药原因进行分析。

2　结果

2.1退药原因因病人原因造成的退药比例较大，其中病人拒绝用药、更改用药量、家中有药共占退药总数的65.7%。医院原因造成的退药如用药禁忌、重复用药、收费失误及其他原因退药共占退药总数的34.3%，见表1。

表1　2013年1—6月门诊中成药退药原因分类

2.2退药的药品种类在门诊中成药退药中，活血化瘀类药品最为常见，占退药总数的46.83%，主要是由于此类药品用药范围较广，内科、外科、妇产科均可使用。其次为止咳平喘类药占退药总数的33.14%，此类药品是内科常用药，一般多是因为病人家中常备而造成的退药。其余依次为消肿散结药13.26%，补气补血药为4.47%。见表2。

表2　2013年1—6月门诊中成药退药种类分布

2.3退药科室的分布本院退药主要发生在内科、肝胆科和外科，见表3。

表3　2013年1—6月门诊中成药退药科室的分布

3　讨论

3.1退药原因的分析

3.1.1患者拒绝用药放弃治疗这类退药的处方共276张，占退药处方总数的39.77%。主要为患者初次用药效果不明显，第二次医生再开同样药品患者不愿接受而要求退药，如若不给患者退药会发生医疗纠纷，影响门诊发药的工作。也有一部分病人受媒体影响对药品产生怀疑而退药，尤其是一些中老年病人。这种情况退药多数发生在内科系统，多是由于内科疾病病情比较复杂、多变，病程较长造成的。内科系统的退药总数约占门诊退药总数的46.69%。

3.1.2医生开具大处方而更改用量这种原因退药的处方共计120张，占退药处方总数17.29%。一些门诊医生的处方过大，不但超出了患者的经济承受能力，而且也增加了病人对医生的质疑与不信任。药品管理法第十九条规定 处方一般不得超过7 d用量，急诊处方一般不得超过3 d用量，对于某些慢性病、老年病或特殊处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。例如：肝胆科医生开具的扶正化瘀胶囊多为1个月剂量，不符合《处方管理办法》规定，这就要求医生应严格遵守相关规定开具合格处方 ，不能应患者要求随意开具大处方。

3.1.3用药禁忌这种情况的发生多数是因为医生对药品不了解造成的，这种原因造成的退药处方共计112张，占退药总处方数的16.14%。例如一些含糖的颗粒剂或者口服液、中药蜜丸，最常见的强力枇杷露、清喉利咽颗粒成分中均含有蔗糖的成分，一些医生诊病时对病史询问不仔细或对药品成分不了解，造成了糖尿病患者退药。还有一些气雾剂在有外伤出血的情况下不能应用。

3.1.4医生重复用药在694张退药处方中，医生重复用药造成的退药占10.09%,共计70张。例如骨科医生同时开具的接骨七厘片与骨折挫伤胶囊均为活血化瘀接骨的药品；外用的酸痛喷雾剂与云南白药气雾剂合用；内科医生将黄连上清与牛黄上清合开。虽然有的医生已经向患者有过交待两种药不能同时服用，但开具在一张处方中也不符合处方管理办法。也有一部分年轻的西医大夫对中成药的成分不了解，也是造成这种情况发生的原因之一。

3.1.5患者家中有药共有60张退药处方是由于病人家中有药造成的，占退药总数的8.65%。大部分是由于医生向病人问诊时，病人没有交待清楚。还有一部分是由于现在门诊系统实行的是电子处方，一些患者不知道医生所开具的药品，直到交费的时候才发现家中有同样药品。

3.1.6收费失误收费处操作失误，造成票据的空白，或者医生的失误，将中西药同时打在同一张处方中，收费员没有注意到。再有年初医保操作问题，病人门诊医保刷卡压在起付线上，退前面的费用就要求起付标准以后的单据从后向前退，从而牵连到门诊中药的退药。这种原因造成的退药共计34张处方，占退药处方总数的4.9%。

3.1.7其他原因①不良反应：由于中药的不良反应较轻，而且发生率较低，远远低于西药，所以这类退药原因发生较少，但是也应当引起重视。门诊常见的药品不良反应例如胆舒胶囊，其成分中含有中药薄荷，患者服用后自述胃寒等胃部不适症状，在停药后消失。骨科病人在服用痹祺胶囊后感觉头晕，血压升高，这与其成分含有温热成分的中药有关。②还有一部分病人在门诊治疗期间病情加重而住院治疗，造成退药。

3.2预防退药的对策

3.2.1医院方面医院应当定期组织医生对药品管理法和处方管理法的培训工作，提高本院医生的执业水平，树立良好的执业道德。制定严格的退药流程，对于不符合退药条件者一律不予退药。对于要求退药的病人应由开具药品的医生签字，由药房工作人员严格检查药品的质量和包装等，包装完整，无污染等合格药品，由工作人员填写药品退药登记单，科室、药品名称、数量、药品批号、开药医生等都应详细记录，并留底备案，登记后由药剂科主任签写退款单，病人方可到收费处办理退费手续。

3.2.2医生方面加强医师临床医疗行为规范。在退药处方中绝大部分是与医生的诊疗有关，这就要求医生在诊疗过程中遵循 “最小剂量，最短必须疗程”的用药原则，谨慎开具处方。应做到：①问清病人的既往史、过敏史、用药史。②明确患者的诊断，明确告知患者所开处方中的药物，并询问其家中是否有同样药物。③严格控制处方的剂量，门诊药物不超出7日用量，如有特殊需要，医生应当签字同意。④医生应当熟悉所开具处方药品的所含成分，以免重复用药。熟知药物的适应证、注意事项、禁忌证和不良反应等，做到合理用药，从根本上减少退药现象的发生。⑤增加患者用药的依从性，对于药品可能发生的不良反应应当提前告知患者，消除患者的恐惧心理。

3.2.3药师方面①药房应当严格执行医院制定的退药流程，同时应列出需特殊保存的药品名单，将不能退药的原因告知临床医生[1]。②设立独立的临床药师服务窗口，随时回答患者的各种疑问，进行用药宣传与咨询，解除病人对于特殊药品的恐惧心理，增加患者的依从性，以减少退药的发生。对于不符合退药的病人，药师要耐心解释，避免发生医疗纠纷。同时药师应当加强专业知识学习，为临床医生提供用药信息。③杜绝不合理处方，定期由药师检查处方情况。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分[2]，对不合理处方及时通知医生，避免退药的发生。

4　小结

退药在门诊中虽然难以避免，但只要认真对待，医院各部门加强协作，医生加强药学知识的学习，药师提高专业工作水平，最大程度上减少退药现象的发生，可避免一些不必要麻烦，所以从医院管理，到医生药师都应当加以重视，做到和患者沟通，这样才能有效的减少退药现象的发生。

1孔飞飞,谭兴起.医院药房退药中的风险管理[J]. 中国药物警戒,2011,8(2):102

2黄意.医院门诊药房退药问题的分析和思考[J].中国药业,2011,20(21):61