脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进60例疗效观察

熊志远 陈玺卿 周艳 闫乃军 范平

脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进60例疗效观察

熊志远 陈玺卿 周艳 闫乃军 范平

肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进内科治疗效果差，而脾切除术后，机体免疫功能被削弱，容易发生致命性感染[1]，故临床应用受到一定限制。近年来，随着介入医学的发展，部分脾动脉栓塞术（partial splenic embolization，PSE）已被公认为治疗门静脉高压引起的脾功能亢进的首选方法[2-3]。为进一步探讨PSE的临床疗效，本文将我科2008-01—2009-12行PSE治疗的60例肝硬化脾功能亢进患者的疗效报道并分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 60例患者均被确诊为乙肝肝硬化并发脾功能亢进，其中男45例，女15例，年龄30～64岁，平均（45.8±9.3）岁。临床主要表现为乏力、纳差、腹胀、牙龈出血等。血WBC（2.1～3.5）×109/L、PLT（38.5～46.0）×109/L。肝功能Child-Pugh分级：A级8例，B级43例，C级9例。所有患者术前均行胃镜检查，结果显示均有不同程度的食管胃底静脉曲张，其中曾出现上消化道出血42例，反复出血26例；腹水13例，其中顽固性腹水6例。

1.2 方法 术前行血常规，肝、肾功能，凝血功能，心电图，上腹部B超及CT等检查。给予抗生素预防感染及保肝治疗。采用Seldinger技术，经右股动脉穿刺插管，将5F泰尔茂RH或Cobra导管插至脾动脉行数字减影血管造影，显示脾动脉走向及分支情况，然后尽可能选择脾脏中下极的脾段动脉（必要时使用微导管），栓塞前经导管注入庆大霉素16万U，地塞米松5mg，再用海藻酸钠微球（直径500～700μm）与对比剂混合，透视下分次缓慢注入脾动脉分支，观察脾动脉流速减慢，至对比剂反流即停止，再次脾动脉造影显示栓塞情况，栓塞面积控制在50%～70%[4]。术后卧床24h，常规应用抗生素5～7d，对症处理，观察病情。

1.3 观察指标 检测PSE术前、术后第3、7天，1、6、12、24个月血WBC、PLT变化，术后第15天，1、2、3、6、12、24个月行腹部彩超观察脾脏大小及门静脉（portal vein，PV）内径，彩色多普勒血流显像仪测定脾静脉（splenic vein，SV）和PV血流速度及血流量。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，计量资料用表示，手术前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 PSE术前、术后血常规变化 血WBC、PLT计数在PSE后1～3d逐渐升高，术后7d达高峰，超过正常值，术后1个月逐渐下降至正常范围，术后6个月趋于稳定，见表1。

表1 PSE术前、术后血常规变化（×109/L）

2.2 脾脏大小及PV宽度变化 脾脏在术后2个月开始逐渐缩小，3个月明显缩小，PV宽度在术后1个月内逐渐缩小，12个月后仍继续缩小，与术前比较均有统计学差异（均P＜0.05），见表2。

2.3 PSE对SV、PV血流影响 SV、PV血流速度及血流量在PSE术后3～6个月内明显减少，术后24个月内趋于稳定，见表3。

2.4 术后并发症情况 55例患者术后出现左上腹疼痛、发热等栓塞后综合征，最高体温38.4～39.8℃，平均腹痛时间（10.3±5.6）d，平均发热时间（8.4±6.7）d，予吲哚美辛栓止痛及对症处理后均缓解。7例患者出现胸、腹水，3例患者出现左侧肺炎，给予加强保肝、利尿、抗感染及支持治疗后均完全消退。所有患者均未出现肝功能恶化、上消化道出血、脾周围脓肿、脾破裂及PV血栓等严重并发症。随访2年，20%患者出现上消化道再出血（12例均为既往曾出现上消化道出血的患者）。

表2 PSE术前、术后脾脏大小及PV宽度变化（cm）

3 讨论

乙肝肝硬化所致门脉高压症和脾功能亢进是临床上常见并发症，患者脾动脉和SV血流量可达正常人的3～4倍，PV血流量达正常人的2倍，SV血流量约占PV血流量的80%以上[5]。脾功能亢进可致血细胞破坏增加，外周血中WBC、PLT减少，使患者免疫功能降低，引发各种感染，并易诱发出血[6]。

表3 PSE对SV、PV血流的影响

PSE治疗不断得到改进和更新，并在临床上逐步取代脾脏切除术。笔者采用PSE治疗肝硬化脾功能亢进过程中观察到，PSE能使脾脏体积及PV宽度明显缩小，血WBC、PLT快速恢复正常，有效抑制了脾功能亢进；SV和PV血流速度及血流量明显减少，有效地降低了PV压力，使上消化道出血的发生率明显减低[7]，且远期效果稳定；保留了部分脾组织，使免疫功能得以保存；随着脾外周栓塞部位的坏死、极化，有效限制了脾肿大，术后并发症也显著降低[8]。

正确选择脾栓塞的范围是介入治疗脾功能亢进成功的关键，栓塞范围过大，并发症多；范围过小，治疗效果又不理想。有关专家认为，栓塞面积应控制在50%～70%；为减少脾栓塞后并发症的发生，应尽量选择Child-Pugh A和B级患者，如为C级患者，则积极予以保肝治疗，达到B级时再行手术，或多次进行脾动脉分支栓塞，使栓塞面积累积达到50%～70%，以求安全有效。本文中7例患者出现胸、腹水，均为Child-Pugh C级。研究显示，肝硬化失代偿期患者1年内上消化道再出血的发生率不低于40%～80%[9]，本研究中经2年随访，上消化道再出血的发生率仅为20%，且均为术前曾发生上消化道出血的患者，出血原因考虑与术前食管胃底静脉曲张程度重有关。

综上所述，PSE治疗肝硬化并发门脉高压和脾功能亢进患者远期疗效显著。因此，PSE以其创伤少、效果稳定、安全性高、可反复栓塞等特点，已成为一种治疗肝硬化并发门脉高压和脾功能亢进的重要技术，值得在临床上推广使用。

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2012-09-25）

（本文编辑：胥昀）

315000 宁波，解放军第113医院感染科