经皮内镜下胃造瘘对危重患者肺部感染的影响

黄薇 陈自力

●诊治分析

经皮内镜下胃造瘘对危重患者肺部感染的影响

黄薇 陈自力

医院获得性肺炎（以下简称肺部感染）是指入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48h后在医院发生的肺炎,是ICU常见的感染并发症，该并发症延长患者住院时间、增加住院费用和病死率[1]。危重病患者肺部感染反复发作，很重要的原因是留置的鼻胃肠管导致的误吸、反流引起。美国胃肠协会已将经皮内镜下胃造瘘术（PEG）作为不能经口进食又需要长期营养支持的首选方式[2]。PEG具有操作简单、耗时少、并发症少的特点，国内外已广泛用于临床治疗。现对我院近年来行PEG营养支持者的临床资料进行分析，并与常规鼻胃肠管营养支持者进行比较，包括患者肺部感染例次数、抗生素使用天数、发热天数等，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008-02—2012-12本院ICU住院患者80例，病因分别为心跳骤停、严重多发伤、煤气中毒、脑卒中，已经过10d ICU综合支持治疗，均行机械通气，判定神志短期内不能恢复，需要给予长期肠内营养。选择行PEG术患者40例作为治疗组，其中男25例，女15例，年龄31～90（56.5±7.8）岁；包括心肺复苏8例，严重多发伤13例，煤气中毒9例，脑卒中10例。另选择行常规胃管治疗患者40例为对照组，其中男23例，女17例，年龄26～89（56.3±8.1）岁；包括心肺复苏7例，严重多发伤12例，煤气中毒10例，脑卒中11例。入选病例已排除入科时即有肺部感染、慢性阻塞性肺气肿、肿瘤病史及有肠内营养禁忌等。两组患者性别比、年龄、病种、格拉斯昏迷评分（GCS）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、创伤评分（ISS）差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前情况 两组患者因病情危重直接收入ICU治疗，给予呼吸机辅助呼吸和（或）血管活性药物维持血压，给予抗炎、预防感染、保护各重要脏器功能等综合治疗，均于第3天逐渐开始肠内营养支持（一般鼻饲管），第10天患者仍需呼吸机辅助呼吸，生命体征相对平稳，无血管活性药物使用，无发热，血WBC＜10×109，降钙素原＜0.5ng/ml，患者无明显感染表现。治疗组在征求患者家属同意后，即给予术前准备，如复查心电图、B超、凝血功能等，术前需禁食8h以上，使胃内保持排空状态；术前半小时内给予1次抗生素。

1.2.2 操作方法 患者取左侧卧位或仰卧位，将床头抬高30°，头偏向左侧。将胃镜（GVF-2100，上海成运内窥镜设备有限公司）缓慢经口至十二指肠降部，排除穿刺部位存在梗阻、肿瘤及溃疡等病变，一般选取胃前壁和腹壁最贴近处（即是左肋缘中点至脐连线的中上1/3交界处）为造瘘点。局部消毒、铺巾，局麻，直视下将套管针垂直腹壁穿入胃内，退出针芯、引入导引钢丝、从胃镜内拉出导引钢丝至口腔外,同时退出胃镜,导引钢丝牵引胃造瘘管（CH14，荷兰纽迪希亚医疗保健有限公司）从胃内拉至腹壁外，最后消毒固定。术后均使用抗生素预防感染2d。术后24h内禁食。

1.2.3 肺部感染临床诊断标准 采用临床肺部感染评分（CPIS）计算方法，得分≥6分诊断为肺部感染[3]。

1.2.4 疗效评估方法 记录两组患者从行PEG后1.5个月内肺部感染发生例次数、机械通气天数、抗生素使用天数、发热（腋温≥37.4℃）天数及总入住ICU天数等。排除血行感染、尿道感染、手术切口感染、伤口感染等并发感染情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

治疗组40例均成功实施PEG，术后未出现明显的出血、胃肠瘘、恶性心律失常及死亡等严重并发症。两组疗效比较见表2。

表2 两组疗效比较

由表2可见，治疗组肺部感染例次数、抗生素使用天数、发热天数均少于对照组（均P＜0.01），机械通气天数、总入住ICU天数亦少于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

1980年Gauderer和Ponsky首次在临床上开展PEG，PEG只需要局部麻醉，具有操作简单、安全、并发症少的特点，同时术后易于护理，患者便于接受、痛苦少[4-5]。PEG适应证广泛，尤其适用于以下情况[6]：各种神经系统疾病及全身性疾病导致的不能吞咽，伴或不伴有吸入性呼吸道感染。PEG的禁忌证：绝对禁忌证包括不能通过胃镜，生存时间不超过数天或数周，胃前壁与腹壁不能贴近。相对禁忌证包括大量腹水，巨脾，胃次全切除术后，腹膜透析，凝血功能障碍，肝肿大，胃底静脉曲张等。

一般重症患者急性期不宜行PEG。这是因为机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症的作用下，破坏了生理状态下的内稳态平衡。重症状态下代谢变化主要分3阶段：早期低潮期（24h内）、流动期（持续较长时间）和恢复期。如今，营养支持已成为重症患者综合治疗中一个重要部分。不适当的营养支持可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与入住ICU时间，最终增加病死率与医疗费用。危重病患者后期死亡最重要原因之一是感染，以肺部感染为常见。重症患者中后期肺部感染，很大程度上与反流、误吸导致的吸入性肺炎有关。从感染途径分析，误吸是最特殊、最常见的重症肺部感染危险因素[7]。因为鼻胃管留置长期刺激，鼻咽部分泌物增多、糜烂，经贲门入胃，致使贲门关闭不全，腹压增加时胃内容物极易反流，引起肺部感染反复发作。PEG较鼻饲管能显著减少吸入性肺炎的发生率[8]，仅为0.33%[9]。及时肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居，从而也减少了VAP的风险[10]。本研究中治疗组40例患者成功实施PEG后，肺部感染控制明显改善，机械通气天数、抗生素使用天数、发热天数、总入住ICU天数均较对照组减少。与常规胃管比较，PEG可显著降低误吸及反流，同时有效的肠内营养可改善肠上皮细胞的结构和功能，提高肠黏膜屏障和免疫功能，减少肠腔内细菌、内毒素的移位，从而阻断了全身网状内皮系统被激活而产生的全身损害性效应，减少了感染发生的可能性及增加了机体的抵抗力。

近年来，在危重病的救治中，肠内营养支持的重要性已被大家认可，合适的肠内营养支持方式对肺部感染控制也发挥越来越重要的作用。本研究发现，PEG较常规方法用于肠内营养支持时，能有效降低危重患者肺部感染的发生率,有利于肺部感染的防控，是危重患者长期肠内营养的首选治疗方式。

[1] Official Statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[2]Roche V.Percutaneous endoscopic gastrostomy.Clinical care of PEG tubes in older adults[J].Geriatric,2003,58:22-29.

[3] 刘大为,丁国芳,于江凯,等.重症医院获得性肺炎[J].实用重症医学, 2010,3(1):823-826.

[4] Byrne K R,Fang J C.Endoscopic placement of enteral feeding catheters[J].Curr Opin Gastroenterol,2006,22:546-550.

[5] Ljungdahl M,Sundbom M.Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy:a prospective,randomized trial[J].Surg Endosc,2006,20:1248-1251.

[6] Marks J M,Ponsky J L,Pearl J P,et al.PEG"rescue":a practical NOTES technique[J].Surg Endosc,2007,21(5):816-819.

[7] 王选锭.重症肺部感染初始经验性抗菌治疗策略思考[J].中华急诊医学杂志,2011,19(3):229-231.

[8] 刘加良,翼子中,陈敏芳,等.经皮胃造瘘术防治吸入性肺炎5例[J].浙江医学,2003,25(11):677-678.

[9] Magnet N,Marcy P Y,Foa C,et al.Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced bead and neck cancer patients[J].Eur Arch Otorhinoloaryngol,2011,258(1):89-92.

[10] 刘汉,倪海滨,刘颖,等.呼吸机相关性肺炎集束化治疗的临床意义[J].中华急诊医学杂志,2009,18(2):190-192.

2012-12-10）

（本文编辑：马雯娜）

330002 南昌，解放军第九四医院重症医学科

陈自力，E-mail:chenziliczl@yahoo.com.cn