经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察

陈旭艳 陈坛輈 林介军 吴伟 黄智铭

经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察

陈旭艳 陈坛輈 林介军 吴伟 黄智铭

目的 探讨经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）的临床效果。方法收集35例因肝硬化失代偿期合并EGVB行TIPS术的患者的资料，观察近期疗效，包括术后24h止血率、平均门静脉压力、术后肝功能指标（胆碱脂酶、总胆红素、白蛋白）及凝血酶原时间，并与术前比较，并观察肝性脑病及支架阻塞发生情况。结果35例患者中34例成功实施TIPS，其中1例因血管变异无法经常规路径进入门静脉。术后24h止血率为100%。34例成功实施TIPS的患者，平均门静脉压力从（38．01±4．75）cmH2O降低至（25．04±3．14）cmH2O，手术前、后比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。胆碱脂酶活性、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间术后3d与术前比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）。患者术后随访1～12个月，肝性脑病发生率为14．71%（5/34），其中1例严重肝性脑病患者予以再次行TIPS术置入限流支架，病情好转。早期再出血率（72h～6周）为0%（0/34），迟发性再出血率（6周～12个月）为5．88%（2/34），肝功能衰竭发生率为2．94%（1/34），术后支架阻塞率为5．88%（2/34），病死率为0%（0/34）。结论TIPS治疗肝硬化食管胃底EGVB效果确切，安全可靠。

经颈静脉肝内门体分流术 食管和胃静脉曲张 肝硬化

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化常见并发症和死亡原因，而经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）可作为急性食管胃底EGVB的有效治疗手段。我们收集了行TIPS治疗的肝硬化食管胃底EGVB的35例患者资料，现分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-09—2012-09因不同原因肝硬化失代偿合并食管胃底EGVB入院的35例患者，其中温州医科大学附属第一医院27例，温州市中心医院8例。男25例，女10例，其中肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化8例，原发性胆汁性肝硬化1例，隐源性肝硬化1例。入组者均为药物治疗仍不能控制出血，内镜治疗困难或治疗失败又无法耐受外科手术，或因手术风险大而拒绝手术的患者。在积极药物止血、补液对症治疗的同时行TIPS治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及治疗 患者均通过胃镜确诊为食管胃底EGVB，患者均行血常规、肝功能和凝血酶原时间（PT）等检查；均给予质子泵抑制剂、生长抑素等药物抑酸、止血治疗，加用门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病，同时积极补液、输血等抗休克治疗。本研究中患者及其家属均已签署TIPS术同意书。

1.2.2 材料和器械 TIPS术弹簧圈由美国库克公司提供，血管支架由美国巴德公司提供，直径6～10mm，TIPS穿刺套件由美国库克公司提供。

1.2.3 手术操作 局部麻醉下采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，置入5F RH导管于肠系膜上动脉行DSA，显示门静脉，测压；采用Seldinger技术行右股静脉穿刺，置入5F RH导管于左肝静脉行DSA，显示肝静脉；采用Seldinger技术行右颈静脉穿刺，置入TIPS穿刺套管，穿刺针进入肝静脉后穿刺入门静脉主干，球囊扩张后置入6～10mm直径不等的支架，造影显示门静脉血经肝静脉回流入上腔静脉，测压。1例因血管变异无法经常规路径进入门静脉。

1.2.4 术后注意事项 穿刺处加压包扎、压迫止血，绝对卧床24 h，严密观察生命体征及腹部情况，根据术中应用抗凝药物及患者凝血功能等情况调整抗凝药物，预防血栓形成，预防肝性脑病及感染，并加强保肝治疗。

1.2.5 观察指标 观察术后24h止血率、手术成功率、术前与术后平均门静脉压力、术前与术后肝功能情况（白蛋白、胆碱脂酶、总胆红素）、PT。术后随访1～12个月，观察肝性脑病发生率、早期（72h～6周）及迟发性（6周～1年）再出血率、肝功能衰竭发生率以及病死率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用表示，手术前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 手术成功率和24h止血率 本研究中35例肝硬化失代偿合并食管胃底EGVB的患者中，共有34例患者1次操作成功实施TIPS，仅1例患者因血管变异无法经常规路径进入门静脉而放弃TIPS治疗。患者术后24 h止血率为100%。TIPS手术成功率为97.14%（34/35）。2.2 治疗前后门静脉压力变化情况 34例患者平均门静脉压力由术前（38.01±4.75）cmH2O降低至（25.04±3.14）cmH2O，手术前、后比较差异有统计学意义（t=22.334，P＜0.01）。

2.3 治疗前后肝功能及PT变化情况 见表1。

表1 治疗前后肝功能及PT变化情况

由表1可见，术后3d患者总胆红素、白蛋白、胆碱酯酶、PT与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 术后及随访情况 5例患者术后出现不同程度的肝性脑病，发生率为14.71%（5/34）。轻者表现为定向力障碍，重者表现为昏睡，其中1例术后1个月反复发作，药物不能控制肝性脑病，予以再次行TIPS置入限流支架，肝性脑病好转后出院。肝功能衰竭发生率为2.94%（1/35），经药物保守治疗后情况好转出院。术后早期再出血率为0%（0/34），迟发性再出血率为5.88%(2/34),术后1年病死率为0%（0/34）。术后支架阻塞率为5.88%（2/34），其中1例发生在术后6个月，患者拒绝再次行TIPS放置支架，随访期间未再出血。另外1例患者支架阻塞发生在术后15个月，予以再行TIPS术行球囊扩张支架再植入术解除支架阻塞，后随访期间未发生支架阻塞及出血情况。

3 讨论

目前TIPS治疗门静脉高压症的作用已被广泛认识，其适应证在不断修正和更新。特别是近年来，随着疾病治疗微创化理念的不断渗透和更新，有学者提出将TIPS作为治疗肝硬化引起的急性上消化道出血的一线治疗措施，可改善患者生存状态，其优势在于显著降低门静脉压力和控制食管胃底EGVB[1-2]。另一个显著优点是对于Child C级患者无法行外科手术治疗时TIPS术是止血的有效方法。本研究中，TIPS术手术成功率为97.14%，术后24h止血率为100%，因此TIPS可作为治疗急性食管胃底EGVB的有效方法，尤其对药物和内镜治疗失败者应作为首选治疗方法[3]。

肝性脑病是TIPS术后的常见并发症。复习文献[4-5]并结合本组病例，笔者认为，TIPS术后有3种因素可能诱发、促使肝性脑病的发生：（1）由于TIPS造成体静脉窃血，导致增多的门静脉血流直接分流入体静脉，而肝脏有效血流量明显减少。（2）原有肝脏疾病的恶化发展，导致肝功能不全/衰竭。（3）门静脉分流使血液未经肝脏解毒导致血氨升高引起肝性脑病。术后通过应用门冬氨酸鸟氨酸+乳果糖治疗，降低大便在肠道存留时间，减少氨离子经肠道吸收，促进体内氨的转化[6]，一般肝性脑病经内科保守治疗好转。本研究中有1例TIPS术后反复发作肝性脑病内科治疗效果欠佳，予以再次TIPS置入限流支架，肝性脑病症状好转出院。肝功能衰竭是TIPS术后的另一并发症，原因考虑如下：门静脉与肝动脉共同为肝脏提供血液供应，行门体分流术后门静脉血流进一步减少，肝脏血供减少，可发生肝功能衰竭，故需根据不同情况调整支架大小。术后支架再阻塞问题是限制TIPS术的一个原因，本研究中有1例患者支架阻塞后予以再行TIPS术行球囊扩张支架再植入术解除支架阻塞，说明随着技术的发展支架再阻塞问题可以逐步解决，有待器械及技术的进一步发展。

TIPS将传统的外科分流模式改变为肝内分流模式，兼备创伤小、无需全身麻醉等优点。当前，TIPS治疗肝硬化食管胃底EGVB的有效性和安全性已被大量随机对照试验充分证实。在无法行内镜治疗或外科治疗，且保守治疗仍无法控制出血者，TIPS术目前仍是一种控制出血有效的治疗方法，且安全可靠，值得应用。

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[2] 韩国宏,祁兴顺,樊代明．TIPs治疗肝硬化门静脉高压急性静脉曲张出血:救命治疗还是一线治疗[J]?临床肝胆病杂志,2011,27(3):239-240．

[3] Afdhal N H,Curry M P．Early TIPS to improve survival in acute variceal Bleeding[J]．N Engl J med,2010,362:2421-2422．

[4]Masson S,Mardini H A,Rose J D,et al．Hepatic encephalopathy aftertransjugularintrahepatic portosystemic shuntinsertion:a decade ofexperience[J]．QJM,2008,101:493-501．

[5]Haska Z J,Radhakrishnanj．Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in hemodialysis-dependent patients with advanced renal insufficiency:safety,caution,and encephalopathy[J]．J Vasc Interv Radiol,2008,19:516-520．

[6] Stravitz R T,Kramel A H,Davern T,et al．Intensive care of patients with acute liver failure:Recommendations of the U．S．acute liver failure study group[J]．Crit Care Med,2007,35:2498-2508．

Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in treatment of esophagogastric varices bleeding due to cirrhosis

Objective To evaluate the application of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt(TIPS)in treatment of esophagogastric varices bleeding(EGVB)in cirrhosis patients．MethodsThirty five patients with EGVB due to liver cirrhosis received TIPS and were followed up for 12 months at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Wenzhou Central Hospital．The short-term effects,including 24h hemostasis rates after TIPS and average portal pressure were observed．The levels of cholinesterase，total bilirubin，albumin，and prothrombin time were also evaluated after TIPS．The occurrence of hepatic encephalopathy and obstruction of stents after TIPs were also observed．ResultsThe TIPS was successfully performed in 34 out of 35 patients with a total effective rate of 97．14%and the rate of 24h hemostatsis was 100．0%．Average portal pressure dropped from (38．01±4．75)cmH2O to(25．04±3．14)cmH2O after treatment(P＜0．01)．There were no significant differences in cholinesterase,total bilirubin,albumin,and prothrombin time before and three days after operation(P＞0．05)．The incidence rate of hepatic encephalopathy was 14．71%(5/34)．The relapse rate of early rehemorrhagia(72h to 6 weeks)was 0%(0/34)and that of tardive rehaemorrhagia(6 to 12 months)was 5．88%(2/34)．The incidence rate of hepatic failure was 2．94%(1/34)．The rate of stent obstruction was 5．88%(2/34)．No death occurred in the patients．ConclusionTIPS is effective and safe in treatment of esophagogastric varices bleeding caused by liver cirrhosis．

Transjugular intrahepatic portasystemic shuntEsophageal and gastric varices Liver cirrhosis

2013-04-24）

（本文编辑：沈昱平）

325000 温州医科大学附属第一医院消化内科(陈旭艳、陈坛輈、吴伟、黄智铭)；温州市中心医院消化内科（林介军）

吴伟，E-mail:wwwwwuwei@126.com