儿童血培养分离到少动鞘氨醇单胞菌40例临床分析

王晓芳 李建平 华春珍 杜立中

儿童血培养分离到少动鞘氨醇单胞菌40例临床分析

王晓芳 李建平 华春珍 杜立中

目的 了解血培养少动鞘氨醇单胞菌阳性患儿的临床特点及其治疗。方法采用回顾性分析的方法，分析近5年中，血培养分离到的少动鞘氨醇单胞菌的体外耐药模式、患儿临床特点和治疗效果。结果研究年限中，血培养分离到少动鞘氨醇单胞菌的患儿共40例，男性占62．5%，年龄7d～12．5岁，平均（41．4±40．7）个月，＜3岁占67．5%。季节分布显示，4～9月占77．5%。55%的患儿超敏C反应蛋白高于正常，所有患儿均有基础疾病，以下呼吸道感染、血液系统恶性肿瘤和经历外科手术最为常见，分别占40%、27．5%和15%。体外药敏结果显示菌株对亚安培南和美洛培南的敏感率高达94．6%和96．8%，对头孢哌酮舒巴坦的敏感率85．3%。临床治疗显示第三代头孢菌素也有良好的体内抗菌效果，所有患儿该菌感染均治愈。结论儿童少动鞘氨醇单胞菌感染预后较好，第三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素是治疗该菌感染的有效药物。

少动鞘氨醇单胞菌 血培养 儿童

少动鞘氨醇单胞菌是一种革兰阴性杆菌，是鞘氨醇单胞菌科中最具代表性的条件致病菌，该菌与院内感染常见病原铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌一样，都属非发酵杆菌，常常侵犯因各种原因导致免疫功能低下的个体，造成医院获得性感染[1]。虽然少动鞘氨醇单胞菌的临床感染率没有铜绿假单胞菌等细菌常见，但因其在环境中的生存能力很强，即便在消毒环境也能长期生存[2]，因此该菌引起的院内感染时有发生。此外，该菌也可引起社区获得性感染[3]。近年国内外关于该菌感染的报道逐渐增多，但鲜有关于儿童中该菌感染的报道。我们通过对近5年在浙江大学医学院附属儿童医院微生物实验室分离到的少动鞘氨醇单胞菌临床株进行回顾性研究，对血培养分离到该菌的40例患儿进行临床特点、药敏结果和治疗效果分析，旨在为今后该菌感染的经验治疗提供有价值的参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006-09—2011-08浙江大学医学院附属儿童医院微生物实验室共分离到少动鞘氨醇单胞菌52株，其中来自血培养40株，占76.9%，脑脊液5株，占6.9%，其他来源6株，占11.5%，包括痰液培养3株，胸水培养2株，肺泡灌洗液和大便培养各1株。血培养分离到该菌的40例患儿中，男25例，占62.5%，女15例，占37.5%。年龄7d～12岁6个月，平均（41.4±40.7）个月。≤1岁13例，占32.5%，包括2例新生儿；1～3岁14例，占35.0%；≥3岁13例，占32.5%。季节分布显示1～3月7例，占17.5%；4-6月13例，占32.5%；7-9月18例，占45.0%；10-12月2例，占5%。

1.2 基础疾病和超敏C反应蛋白检测 基础疾病中，呼吸系统感染16例，占40%，其中支气管炎6例，支气管肺炎或婴幼儿哮喘伴感染10例；血液系统疾病11例，占27.5%，包括急性淋巴细胞白细胞8例，再生障碍性贫血2例，恶性淋巴瘤1例；经历外科手术6例，占15%，包括肠梗阻4例，腹部畸胎瘤1例，先天性脑血管畸形致颅内出血1例，肠梗阻患儿中1例为因十二指肠闭锁和环状胰腺行剖腹探查及十二指肠菱形吻合术的新生儿。较大面积烫伤3例，占7.5%；先天性心脏病4例，占10%，包括1例30周的早产儿、极低体重儿，有围生期窒息、动脉导管未闭、房间隔缺损。40例患儿均完成超敏C反应蛋白检测，结果显示其浓度范围为5～＞1 600mg/L，其中22例超敏C反应蛋白高于正常（＞100mg/L），占55%。

1.3 体外药敏结果 本研究分离到的40株菌株中，37株菌株进行了体外药敏分析，仅亚胺培南对每株菌株的药敏试验完整，敏感率达94.6%。药敏结果见表1。

1.4 治疗和结果 40例患儿入院后均经抗生素治疗。30例为单一抗生素治疗，占75%，其中第三或第二代头孢菌素23例，构成比57.5%，包括头孢曲松8例，头孢噻肟5例，头孢呋锌酯5例，头孢甲肟1例，拉氧头孢2例，头孢替安1例，头孢孟多酯1例；β内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂2例，包括头孢哌酮-舒巴坦钠1例，哌拉西林舒巴坦1例；碳青霉烯类抗生素4例，包括亚胺培南3例，美罗培南1例；大环内酯类抗生素阿奇霉素1例。6例患儿先后共应用过2种抗生素治疗，占15%，包括头孢吡肟更换成哌拉西林他唑巴坦钠1例，头孢硫脒更换成头孢他定1例，哌拉西林-他唑巴坦钠更换成头孢哌酮-舒巴坦钠1例，万古霉素更换成伊米配能1例，头孢哌酮-舒巴坦钠更换成亚胺培南1例，头孢噻肟更换成头孢哌酮-舒巴坦钠1例；联合应用抗生素4例，占10%，包括阿莫西林-克拉维酸钾联合头孢曲松1例，头孢替安联合呋苄西林1例，头孢呋锌联合呋苄西林1例，哌拉西林-舒巴坦钠联合头孢哌酮-舒巴坦钠1例。39例患儿少动鞘氨醇单胞菌感染治愈，1例应用阿奇霉素静滴治疗3d后出院失访。

表1 近5年血培养分离的少动鞘氨醇单胞菌体外药敏结果分析[株/耐药率（%）]

2 讨论

关于儿童感染少动鞘氨醇单胞菌的文献相对较少。本组资料显示，浙江大学医学院附属儿童医院分离到的少动鞘氨醇单胞菌主要来自血培养，占76.9%，其他来源较少，与文献报道一致[4-5]。本组感染儿男性为主，占62.5%，年龄分布相对较分散，最小的为新生儿，最大的12岁半，但3岁以下患儿占67.5%，季节分布以夏秋季节为主，4～9月份占77.5%，提示3岁以下的婴幼儿及较炎热的夏秋季节均为本病感染的危险因素。

国外研究显示，少动鞘氨醇单胞菌感染常见的危险因素包括透析置管、辅助通气和留置导尿等装置，罹患恶性肿瘤、糖尿病和长期使用激素治疗均可导致该菌感染[3，6]。本组均是儿童患者，均在住院期间发现感染，多数考虑是继发感染。伴发疾病中以下呼吸道感染最多见，占40%，疾病分布主要是哮喘伴感染、支气管肺炎和急性支气管炎，分析可能原因，考虑与这些患儿需要反复吸痰操作以及雾化吸入有一定关系。少动鞘氨醇单胞菌容易侵犯经导管侵入治疗的患者，吸痰操作既可能带入外来病菌，又可能损伤气道黏膜，且反复雾化吸入是该菌感染或播散的诱因，尤其是布地奈德等激素的吸入又可降低局部的免疫反应，致使感染的机会更加增加。血液系统疾病也占较大比例，占27.5%，病种以急性淋巴细胞白血病为主，再生障碍性贫血亦占一定比例，此类疾病需反复穿刺操作和输血治疗，且化疗后机体免疫功能往往极度低下，可导致医源性感染。此外，经历外科手术的患儿、先天性心脏病罹患患儿、大面积烧烫伤以及刚出生的新生儿也占一定比例，提示上述因素导致机体免疫力低下均是该菌感染的高危因素之一。对于细菌感染的诊断，血常规WBC计数、分类和超敏C反应蛋白是重要的常用辅助指标。本组因涉及白血病患儿，血常规计数及分类未予统计。而超敏C反应蛋白是一种由肝细胞合成的急性时相蛋白，在微生物感染或组织炎症时，其生成大辐度增加，是诊断细菌感染的敏感指标。本组超敏C反应蛋白增高者占55%，符合细菌性感染表现，但仍有部分患儿超敏C反应蛋白比例不高，可能与之前已经接受过抗生素治疗、患儿感染已改善有一定关系。此外，少动鞘氨醇单胞菌作为一种生长缓慢、毒力不强的细菌，可能感染应激效果不如高毒力的细菌明显，而小婴儿尤其新生儿肝功能尚不成熟，在感染应激情况下合成超敏C反应蛋白能力相对较弱[7]。

本组体外药敏试验显示，菌株对美罗培能和亚胺培南的敏感率最高，分别达96.8%和94.6%，对庆大霉素和丁胺卡那霉素的敏感率次之，为91.7%，对头孢哌酮舒巴坦钠和头孢曲松的敏感率为85.3%和81.8%，对氨苄西林和哌拉西林的敏感率则为72.7%和60.9%。上述结果提示，对于少动鞘氨醇单胞菌感染的治疗，碳青霉烯类抗生素是较为有效的药物，对氨基糖苷类和头孢曲松的敏感性相对较好，与Smalley等[8]的研究结果基本一致。由于本组资料40株菌株分离的时间跨度长达5年，完成体外药敏试验的抗生素种类和数量也各不相同，造成菌株对β内酰胺类不同级别抗生素之间的可比性相对欠佳。目前，用于体外药敏试验结果判读的折点值一般参照美国临床实验室标准化研究所的指南，到目前为止，少动鞘氨醇单胞菌没有相应的药敏试验判断标准，该菌药敏结果判读多采用假单胞菌属或不动杆菌菌属的药敏折点值标准，因此体外药敏结果对临床的参考价值相对较小，且因此菌生长缓慢，有时在细菌自动鉴定仪配套的药敏卡上阳性对照孔生长不良，可导致药敏试验失败。因此，临床治疗经验的总结具有重要意义。本研究中，所有患儿均接受了抗生素治疗，除1例静注滴脉阿奇霉素3d后出院失访外，39例患儿均经抗生素治疗治愈。单一抗生素治愈率达75%，其中经第三代或第二代头孢菌素治愈比例最高，达57.5%，以头孢曲松、头孢噻肟和头孢呋锌最常用，β内酰胺类和酶抑制剂的复合制剂也占一定比列。15%的患儿在治疗过程中更换过抗生素，另有10%的患儿同时联合应用两种抗生素治疗。临床治疗的结果提示，对于该菌感染，碳青霉烯类、头孢曲松、头孢噻肟都是较为有效的药物，可用于该菌感染的经验治疗。

需要指出的是，少动鞘氨醇单胞菌在环境中的生存能力很强，在消毒环境能长期生存，且该菌非常细小，能通过无菌液体除菌用的滤网，从而污染医用无菌液体，因此临床分离到该菌时，应结合患儿的临床特点，排除污染可能。此外，该菌的毒力很弱，很少有引起疾病致死的报道，且该菌生长缓慢，血培养分离到该菌，应分析属菌血症还是败血症。对于菌血症患儿，即便不应用抗生素，患儿也可应本身机体免疫力的完善而清除该菌，因此，临床治疗时应注意抗生素的合理应用。

[1]Ryan M P,Adley C C．Sphingomonas paucimobilis:a persistent Gram-negative nosocomial infectious organism[J]．Journal of Hospital Infection,2010,75(3):153-157．

[2] Hsueh P R,Teng L J,Yang P C,et al．Nosocomial Infections Caused by Sphingomonas paucimobilis:Clinical Features and Microbiological Characteristics[J]．Clin Infect Dis,1998,26(3): 676-681．

[3] Toh H S,Tay H T,Kuar W K,et al．Risk factors associated with Sphingomonas paucimobilis infection[J]．J Microbiol Immunol Infect,2011,44(4):289-295．

[4]Lin J N,Lai C H,Chen Y H,et al．Sphingomonas paucimobilis Bacteremia in Humans:16 Case Reports and a Literature Review[J]．J Microbiol Immunol Infect,2010,43(1):35-42．

[5]华春珍,娄国强,Richard M．少动鞘氨醇单胞菌及其感染的临床特点和治疗[J]．中华传染病杂志,2012,30(12):751-754．

[6]戴永援,胡喜梅,周水阳,等．慢性髓系白血病合并骨髓感染、骨髓坏死一例附文献复习[J]．中华血液学杂志,2012,33(2):145-146．

[7]Renato C C,Barbosa Jose A A,Pedrosa Tania M G,et al．C-reactive protein-guided approach may shorten length of antimicrobial treatment of culture-proven late-onset sepsis:An intervention study[J]．The Brazilian Journal of Infectious Diseases,2007,11(2): 240-245．

[8] Smalley D L,Hansen V R,Baselski V S．Susceptibility of Pseudomonas paucimobilis to 24 antimicrobial agents[J]．Antimicrob Agents Chemother,1983,23(1):161-162．

Clinical features of children with positive blood culture for Sphingomonas paucimobilis

ObjectiveTo review the clinical features of children with positive blood culture for Sphingomonas paucimobilis (S．paucimobilis)．MethodsThe clinical and laboratory data of 40 children with positive S．paucimobilis culture,who were admitted from September 2006 to August 2011,were retrospectively analyzed．ResultsThe mean age of patients was 41．4±40．7m (7d～12．5y)and 67．5%were＜3y,among whom 62．5%were boys．77．5%of patients were diagnosed during April to September and 55%had high CRP levels．All patients had underlying conditions,low respiratory tract infection was leading one (40%),followed by hematological disorders(27．5%)and surgical operation(15%)．Drug resistant test showed that 94．6%of the strains were sensitive to imipenem,96．8%were sensitive to meropenem and 85．3%were sensitive to cefoperazon-sulbactam sodium．Therapeutic outcome showed that the third generation cephalosporins were effective and all patients were cured．ConclusionChildren with S．paucimobili infection have favorable prognosis,the third generation cephalosporin and carbopenems are effective for infection of S．paucimobilis．

Sphingomonas paucimobilis Blood culture Children

2013-05-10）

（本文编辑：沈昱平）

310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院（王晓芳、李建平、杜立中，王晓芳现在杭州师范大学附属医院儿科工作）；杭州师范大学附属医院儿科（华春珍）

杜立中，E-mail：dulizhong@yahoo.com.cn